Alergiile alimentare la copiii alimentați la sân

Autor: Acasandrei Mihaela | Actualizat la 14-03-2016, 14878 vizualizări
Alergiile alimentare la copiii alimentați la sân

Alergiile alimentare debutează de la vârste tot mai fragede, cunoscând un trend ascendent în ultimele decenii. Cu toate acestea, informațiile referitoare la incidența reacțiilor adverse de tip alergic manifeste la sugarii alăptați la sân sunt insuficiente.

Conform definiției, termenul de alergie alimentară se referă la reacțiile imune adverse ale organismului, sub influența secreției imunoglobulinelor E, ca răspuns la ingestia unui alergen specific. În ultimii ani au fost remarcate mai multe tipuri de reacții alergice care nu sunt mediate de imunoglobulinele respective, și care, în ciuda caracterului tranzitoriu, poate prezenta repercusiuni dramatice asupra statusului nutrițional și în consecință, asupra creșterii și dezvoltării normale a sugarului. Debutul acestor afecțiuni are loc în mod tipic în primele luni de viață și nu este exclusă prezența la copiii alimentați natural. (1)

Nu au fost demonstrate alergii la laptele uman, însă pasajul unor proteine cu potențial alergen poate avea loc prin intermediul laptelui de mamă. În cazul în care sugarul prezintă hipersensibilitate la alergenii respectivi, în timp pot să apară simptome. S-a estimat că aproximativ 0,5 – 1% dintre copiii alăptați exclusiv cu lapte matern dezvoltă reacții alergice la proteinele laptelui de vacă. (2)
Acest lucru se poate îndrepta prin identificarea, și ulterior excluderea din dieta mamei, a alimentelor suspectate a provoca reacțiile alergice micuțului.

Nu este recomandată în nici  un caz excluderea laptelui uman din alimentația sugarului, în lipsa altor contraindicații (tratament farmacologic al mamei, afecțiuni infecțioase ale mamei). Prin dieta de excludere a mamei se ameliorează simptomele până la dispariția acestora completă. Mai mult decât atât, această afecțiune are tendința de a se remite după vârsta de 1-2 ani, însă beneficiile alimentației la sân pot influența starea de sănătate sau boală a copilului pe toată perioada vieții.

Deși datele din România nu sunt disponibile, conform unui studiu (2001) publicat în The Journal of the American Medical Association realizat pe 23 de femei în perioada lactației, aparent sănătoase, cu vârsta între 21 și 35 de ani. S-a estimat că aproximativ 48% dintre femeile participante la studiu au prezentat în secreția lactată proteine provenite prin aportul exogen de alune. De asemenea,  circa 53 – 63% dintre femei au secretat beta-lactoglobulină ca urmare a consumului de lapte de vacă matern. Beta-lactoglobulina reprezintă proteina cu cel mai mare potențial alergen prezentă exclusiv în laptele de vacă și al altor mamifere, cu excepția celui uman. În urma consumului matern de ouă, un procent cuprins între 59% și 79% dintre femeile analizate au prezentat în laptele secretat ovalbumină, proteină cu potențial alergen prezentă în compoziția albușului. (3)

 

Colita/ Proctita/ Proctocolita alergică la copiii alăptați exclusiv

Proctita alergică sau proctocolita indusă de proteinele alimentare este considerată o gastroenteropatie indusă de hipersensibilitatea la substanțele cu potențial alergen prezente în alimentația sugarului. Colita alergică a fost asociată cu o serie de alergeni alimentari (proteine din soia, pește, ouă, grâu, etc.), alergenii din lapte fiind incriminați pentru 50 – 65% dintre cazuri. Aproximativ 60% dintre cazurile de proctită alergică sunt diagnosticate la copiii alăptați exclusiv la sân. (1)


Factorii declanșatori ai reacțiilor alergice sunt de cele mai multe ori reprezentați de proteinele laptelui de vacă excretate în secreția lactată consecutiv ingestiei de lapte sau produse lactate de către mamă. Principala proteină incriminată în aceste situații este reprezentată de beta-lactoglobulina, care este și cea mai alergenică dintre toate tipurile de proteine conținute de laptele de vacă. În cazul a 30% dintre sugarii diagnosticați cu proctită alergică, s-a constatat hipersensibilitate la proteinele din soia, simultan cu cea la proteinele laptelui de vacă. De asemenea, au mai fost raporate cazuri de hipersensibilitate la ouă, pește, grâu, orez, nuci, etc. (1)

Această afecțiune debutează de regulă până la împlinirea vârstei de 6 luni, mai exact între primele 2 până la 8 săptămâni de viață, cu vârsta medie de diagnostic situată la 2 luni.

Printre factorii de risc pentru apariția colitei alergice se regăsesc: imaturitatea sistemului imun și a sistemelor enzimatice digestive, permeabilitatea intestinală alterată, fapt care permite pătrunderea proteinelor nedigerate prin mucoasa intestinală și sensibilizarea alergică, implicit susceptibilitatea genetică (un sfert dintre sugarii diagnosticați cu proctocolită alergică prezintă în antecedentele familiale cazuri de alergii alimentare). S-a observat o frecvență crescută a cazurilor de colită alergică în rândul sugarilor de sex masculin. De asemenea, au fost excluse dintre cauze prematuritatea și dieta mamei din timpul sarcinii, prin urmare instaurarea unei diete de excludere în această perioadă nu prezintă beneficii cu privire la prevenția acestei afecțiuni. (1,4)

Simptome

Simptomele și severitatea reacțiilor alergice variază în funcție de mecanismul răspunsului imun și porțiunea segmentului digestiv implicată în procesul patologic.

Proctocolita alergică la copiii alăptați la sân este o afecțiune mediată celular. Leziunile apar de regulă la nivelul colonului distal și al rectului, ca urmare a răspunsului inflamator indus de proteinele excretate de mamă prin intermediul secreției lactate, ajunse la nivelul tubului digestiv al sugarului sensibilizat.

Simptomul dominant al colitei alergice este reprezentat de prezența sângelui și/ sau a mucusului în materiile fecale, la un copil „aparent sănătos”. Pierderile de sânge prin scaun sunt modeste și ocazional se însoțesc de anemie  și/sau hipoalbuminemie (concentrație scăzută de proteine-albumine- în plasmă). Nu trebuie exclusă posibilitatea existenței pierderilor oculte de sânge prin scaun. Extrem de rar, sugarii care prezintă această afecțiune pot să manifeste falimenul creșterii. Asocierea unor simptome precum greața, diareea severă sau distensia abdominală este rară și pot sugera o altă alergie alimentară gastro-intestinală, și anume, enterocolita sau enteropatia indusă de proteinele alimentare. (1,2)

Manifestările extra-digestive constau în alterarea dispoziției. Copilul este agitat, prezintă accese de plâns, tulburări ale somnului și un discomfort evident care urmează alăptării. Unii copii cu proctocolită alergică pot să prezinte urticarie sau eczemă, fenomenul este însă întâlnit foarte rar, aceste simptome fiind tipice altor tipuri de reacții alergice. (4)

Diagnosticul este prezumptiv, în urma diferențialului cu alte cauze frecvente ale hematocheziei infantile (infecțiile digestive, fisurile anale, etc.). Testele Prick și dozarea serologică a imunoglobulinelor E sunt negative. În situații mai puțin comune se poate efectua endoscopia sau biopsia intestinală pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului.

Dieta maternă

The Academy of Breastfeed Medicine (ABM) recomandă în condițiile în care sugarul alimentat la sân prezintă simptomatologia caracteristică pentru proctocolita alergică ca tratamentul de primă linie să fie instituit la mamă și constă în dieta de eliminare maternă. Mai exact, se va evita consumul alimentelor care conțin cel mai frecvent incriminat alergen, proteina laptelui de vacă.


Aderarea la un astfel de regim riguros, caracterizat prin restricția alimentară și care poate restrânge dramatic varietatea alimentară, poate fi dificilă pentru proaspăta mamă. În aceste clipe este extrem de important sprijinul familiei și al cadrelor medicale, astfel încât aceasta să poată alăpta în continuarea, în deplină siguranță micuțul și să-i asigure o dezvoltare armonioasă și bineînțeles, numeroasele beneficii pe care laptele matern le aduce organismului în creștere.

Dieta de excludere maternă poate include mai multe etape, în funcție de gradul de motivație al mamei și al eficienței planului stabilit.

Dieta de excludere progresivă a alergenelor la mamă

Pentru a evita restricțiile alimentare inutile, dieta constă în excluderea progresivă a alimentelor celor mai frecvent suspectate pentru declanșarea reacțiilor alergice: laptele de vacă și produsele derivate, soia și derivatele, fructele citrice, ouăle, nucile, arahidele, grâul, orezul, porumbul și derivatele din acestea căpșunile și ciocolata). Mamele trebuie instruite să elimine în totalitate din alimentație câte un aliment sau o grupă alimentară ( de exemplu, laptele și produsele lactate) timp de 2 până la 4 săptămâni. Cel mai frecvent, ameliorarea stării de sănătate a sugarului și dispariția simptomelor severe au loc după 72 – 96 de ore de la instaurarea dietei. (2)

Deoarece alergia la proteinele laptelui de vacă se întâlnește în peste 60% dintre cazurile de proctită alergică, consumul laptelui de vacă și a celor mai comune produse alimentare în a căror compoziție intră reprezintă primul pas pentru urmarea unei diete de eliminare.

Produsele care conțin lapte în lista de ingrediente sunt reprezentate de: unt, lapte bătut, zer, iaur, sana, kefir și alte specialități fermentate din lapte, brânza și specialitățile din brânză (inclusiv crema de brânză, brânza topită, brânzeturile fermentate), smântâna, înghețata, laptele indiferent de forma de prezentare (integral, semi-degresat, degresat, delactozat, lapte praf, condensat, etc.), budinca, diverse creme din comerț, etc.

De asemenea trebuie evitat consumul produselor care prezintă în compoziție componentele proteice dominante din laptele de vacă (de exemplu, cazeina, hidrolizatul de cazeină, proteinele din zer, lactoglobulina, lactalbumina, , fosfatul de lactalbumină, lactoferina, lactuloză, proteinele hidrolizate din laptele de vacă, etc.).

Pentru identificarea componentelor amintite anterior este necesară consultarea cu atenție a listei de ingrediente menționate pe ambalaj. De asemenea, unele alimente pot prezenta urme de lapte și implicit, proteine cu potențial alergen din lapte, cum sunt: aromele artificiale (aroma de unt), produsele de brutărie, patiserie și cofetărie, crenvurștii și produsele tip mezel, caramelele și bomboanele, ciocolata, sortimentele fermentate din soia la care au fost adăugate culturi lactice pentru inițierea procesului fermentativ, margarina, nuga, conservele de ton, etc.

Deoarece laptele și produsele lactate reprezintă sursele majore de calciu din dietă, se recomandă suplimentarea non-dietetică a calciului la mamă. Doza zilnică recomandată este de 1000 mg de calciu pe zi, în două prize farmacologice a câte 500 mg calciu, pentru a-i crește biodisponibilitatea și consecutiv absorbția. Administrarea suplimentelor de calciu se recomandă a se face în timpul meselor. Este indicat consumul simultan de alimente bogate în vitamina C și magneziu la o masă. Pentru o mai bună absorbție este indicată utilizarea suplimentelor de vitamina D3 conform indicațiilor medicului și bineînțeles, expunerea la soare de cel puțin 3 ori pe săptămână, 15 minute dimineata și/sau după ora prânzului și fără a utiliza protecție solară. (4)

Inclusiv medicamentele și suplimentele vitaminice și/sau minerale pot conține alergeni alimentari sau urme din aceștia, de aceea este foarte important să consultați prospectul cu privire la compoziție și posibile efecte secundare.

Înainte de a utiliza suplimente de vitamine și minerale este important să fie consultat medicul.

Trebuie avut în vedere faptul că 30% dintre copii cu proctită alergică indusă de proteinele laptelui de vacă manifestă reacții alergice încrucișate cu proteinele prezente în soia și produsele din soia, prin urmare acestea trebuie consumate cu precauție. În cazul exacerbării simptomatologiei sau reapariției simptomelor după o perioadă de acalmie ca urmare a introducerii produselor din soia în dietă, se recomandă excluderea acestora din alimentația mamei.

În cazul în care simptomele nu se ameliorează după primele săptămâni de la începerea dietei de excludere, se recomandă reindroducerea alimentelor care au fost evitate până la momentul respectiv, ulterior eliminarea unui alt alergen alimentar și implicit a produselor în a căror compoziție este inclus.

Găsiți aici mai multe informații cu privire la sursele de alergeni alimentari din dietă.

Doar în situația eșecului dietei de excludere materne este recomandată utilizarea formulelor hipoalergenice parțial sau extensiv hidrolizate din laptele de vacă, în funcție de recomandarea medicului pediatru. În cazul în care simptomele persistă, sugarul va fi alimentat cu formule elementale pe bază de aminoacizi. (1,2)

 


Această măsură terapeutică este temporară având în vedere caracterul limitant al proctocolitei alergice, caz în care copilul poate tolera o dietă normală, fără restricții alimentare, de regulă după vârsta de un an.

Reintroducerea alimentelor incriminate în dieta zilnică a micuțului se recomandă a se face în urma unui consult medical amănunțit și la recomandarea medicului pediatru după vârsta de 9 - 12 luni sau după minumum 6 luni de la excluderea alergenului din dietă.

Dieta hipoalergenică maternă

O alternativă a dietei de eliminare maternă o constituie o alimentație oligoalergenă, caracterizată prin consumul alimentelor cu un potențial redus de a conține alergene alimentare, așa-numitele alimente „sigure”.

În prima etapă, se recomandă eliminarea surselor proteice cel mai frecvent incriminate de apariția simptomelor (laptele și produsele lactate, ouăle, nucile, alunele, peștele, carnea de porc, vită - este permisă doar carnea de pui, curcan și miel, soia, grâul, ovăzul, secara, porumbul, mazărea, fructele citrice, căpșunile, roșiile, ciocolata, cafeaua și ceaiul, untul, margarina, băuturile de tip cola, guma de mestecat, condimentele, etc.), timp de 2-4 săptămâni, în funcție de ameliorarea sau dispariția completă a simptomelor. (7)

Ulterior, este indicată introducerea progresivă a alimentelor potențial alergene în dieta mamei, câte unul nou la un interval de 4 zile, începând cu cele mai puțin alergene: cerealele,  carnea de vită, porc, ouăle, nucile, porumbul, etc. Vor fi consumate cu prudență alimentele asociate cu apariția gazelor intestinale (fasole și mazăre uscată, broccoli, varză, ceapă) pentru a face distincția corectă între disconfortul abdominal și simptomele alergice. Vegetalele și fructele vor fi introduse inițial gătite, deoarece sunt mult mai bine tolerate decât variantele sub formă crudă.

Laptele și produsele lactate, soia și derivatele, fructele de mare, crustaceele, alunele, roșiile crude și fructele citrice, vor fi introduse printre ultimele în dieta maternă, până la identificarea alergenului. Acesta va fi eliminat complet din dieta mamei.


Trebuie acordată o atenție deosebită alimentelor care conțin de regulă printre ingrediente și sursele de alergeni menționate sau urme ale acestora. În acest scop se vor citi etichetele nutriționale. Puteți consulta următoarele articole pentru a identifica cu mai multă ușurință sursele ascunse de alergeni accesând link-ul.

Pentru a crește eficiența acestei diete se recomandă consemnarea fiecărei etape într-un jurnal alimentar și posibilele semne și simptome identificate.

În cazul sugarilor mai mari se recomandă o dietă de eliminare exclusivă a surselor principale de proteine timp de minim 2 săptămâni: lactate, soia, carne de vită, porc, ouă, fructe de mare și crustacee, porumb, grâu, nuci și alune; ulterior, vor fi introduse treptat la un interval de 4 zile până la identificarea alergenului responsabil de apariția simptomelor. În majoritatea cazurilor, aceștia au dezvoltată toleranța la fructele și vegetalele care fac parte din dieta mamei, dar și din alimentația acestora complementară.

Trebuie luată în considerare nevoia suplimentării non-dietetice cu calciu, vitamina D3, fier, în cazul mamei pentru a acoperi nevoile nutriționale materne și ale micuțului în creștere. În acest scop, se recomandă consultarea medicului pediatru pentru stabilirea necesității acestora, a frecvenței și a dozelor suplimentelor.

În funcție de recomandarea medicului pediatru și/sau a medicului alergolog, se va încerca testarea toleranței la alergenul respectiv după vârsta de 9 - 12 luni sau după minimum 6 luni de la adoptarea restricțiilor dietetice, în vederea reintroducerii acestuia atât în dieta mamei, dar și a micuțului.

În cazul în care dieta hipoalergenică nu dă rezultatele așteptate, ar trebui luată în considerare și limitarea expunerii la o serie de substanțe cum sunt: fumul de țigară, în cazul în care aceasta nu a fost deja sistată, parfumurile și aromele sintetice, detergenții și dezinfectanții (inclusiv substanțele utilizate pentru sterilizarea biberonului), cafeina, îndulcitorii sintetici (de exemplu, aspartamul), coloranții artificiali și conservanții.

 

Beneficiile alimentației la sân

Laptele matern conține combinația perfectă de macronutrienți, vitamine, minerale și apă pentru a susține exclusiv cerințele nutriționale ale sugarului în primele 6 luni de viață, ulterior, până la 2 ani din viață, prin suplimentarea dietei cu alimente solide. De asemenea, laptele uman asigură și un amestec unic de hormoni, factori de creștere și nutrienți cu un important rol protectiv care susțin buna funcționare a organismului în creștere, în mod special maturarea microbiomului de la nivelul sistemului digestiv. (5)


Lipsa alimentației la sân și limitarea perioadei de alăptare, contrar recomandărilor Organizației Mondiale ale Sănătății, au fost asociate cu o creștere dramatică a mortalității infantile, dar și a mortalității materne din cauza cancerului la sân.

Alimentarea la sân presupune numeroase avantaje pentru sănătatea copilului, dar și pentru viitorul adult și mama care alăptează. Conform unei cercetări cu un grad de evidență crescut, publicată în The Lancet (2016), alimentația la sân exclusivă din primele 6 luni de viață ar putea preveni 823,000 decese infantile, reprezentând 87% dintre decesele înregistrate la copiii cu vârsta sub 6 luni, respectiv 13,8% dintre cele care au loc în rândul copiilor mai mici de 2 ani.  De asemenea, 22,216 dintre decesele cauzate de cancerul de sân la femei ar putea fi prevenite dacă mamele ar alăpta copiii cel puțin în primele 12 luni din viață. (6)

Beneficii pentru copil pe termen scurt

S-a constatat în rândul sugarilor și copiilor mici care au fost alăptați la sân cel puțin în primele 6 luni de viață, o reducere a mortalității cu 12%, în special a mortalității de cauză infecțioasă. De asemenea, alimentația la sân a fost asociată cu o reducere de 58% a riscului pentru enterocolita necrotizantă, o afecțiune care poate fi fatală, mai ales în condițiile de imaturitate pe care le presupune vârsta foarte mică a copiilor.

Alăptarea ar putea să reducă riscul de apariție al afecțiunilor diareice la jumătate și al celor respiratorii cu o treime. S-a remarcat și diminuarea cu 68% a riscului de malocluzie (inserare deficitară a danturii sau alinierea anormală a arcadelor dentare) la copii, care în multe cazuri poate persista și în perioada de adult.

Alimentația la sân poate avea un rol major în reducerea riscului de a dezvolta otită medie în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 2 ani.

Este posibil ca alăptarea la sân să prezinte implicații în reducerea riscului de a dezvolta astm și rinită alergică la copii. Cu toate acestea, datele referitoare la protecția împotriva alergiilor alimentare sunt în continuare neconcludente.

Alăptarea o perioadă mai mare de 12 luni, în special pe timpul nopții ar putea crește de 2-3 ori riscul pentru apariția cariilor dentare, cel mai probabil din pricina igientei orale deficitare care urmează suptului.

Beneficii pentru copil pe termen lung

În rândul copiilor alăptați minim 6 luni s-a constatat o reducere a prevalenței obezității cu 13%.  De asemenea. Alimentația la sân a fost asociată cu reducerea riscului de suprapondere și obezitate cu aproximativ 26%.  

Alăptarea ar putea manifesta efecte protective împotriva diabetului zaharat tip 1, fiind de asemenea asociată cu diminuarea incidenței diabetului zaharat tip 2 cu circa 35%.

Copiii care au fost alimentați natural cel puțin în primele 6 luni de viață au înregistrat performanțe crescute la testele de inteligență, implicit un coeficient de inteligență superior.

De asemenea, alăptarea la sân a mai fost asociată cu reducerea incidenței cazurilor de leucemie la vârsta copilăriei cu aproximativ 19%.

Beneficii pentru mamă

Alăptarea la sân a fost asociată cu prelungirea perioadei de amenoree la mame, fapt care vine în avantajul spațierii sarcinilor și refacerii depozitelor vitaminice și minerale în vederea menținerii sănătății materne sau a unei alte sarcini.

Alimentarea la sân contribuie semnificativ la diminuarea mortalității și morbidității oncologice materne. Astfel, pentru fiecare 12 luni din viață în care femeia a alăptat, s-a estimat o reducere a riscului de apariție a cancerului de sân cu 4,3%. De asemenea, prelungirea perioadei de alăptare a fost asociată cu scăderea riscului pentru cancer ovarian cu aproximativ 30%.

Au fost stabilite asocieri între alăptare și reducerea riscului de obezitate și diabet zaharat tip 2 la mame.

Alăptarea la sân reprezintă în continuare „standardul de aur” al nutriției optime pentru organismul în creștere al sugarului. În ciuda dificultăților impuse de această patologie (proctita alergică), este extrem de important SĂ NU FIE ÎNTRERUPTĂ ALIMENTAREA LA SÂN .

Trebuie reținut faptul că această afecțiune alergică are o evoluție limitată (până la vârsta de 1 - 2 ani), în timp ce beneficiile laptelui matern pot influența major creșterea și dezvoltarea copilului, inclusiv starea de sănătate în toate etapele vieții sale.

 

 

Bibliografie:
(1) Allergic proctocolitis, food-induced enterocolitis: immune mechanisms, diagnosis and treatment, link: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13133447&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=105&ty=134&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=en&fichero=105v37n01a13133447pdf001.pdf
(2) Allergic Proctocolitis in the Exclusively Breastfed Infant, link: http://www.bfmed.org/Media/Files/Protocols/Allergic%20Proctocolitis%20in%20the%20Exclusively%20Breastfed%20Infant.pdf
(3) Detection of Peanut Allergens in Breast Milk of Lactating Women, link: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=193696
(4) Allergic Proctocolitis, link: http://infantproctocolitis.org/care-givers/allergic-proctocolitis/
(5) Optimizing the Microbiome and Immune System With Maternal Diet in Pregnancy and Lactation May Prevent Food Allergies in Infants, link: http://can.sagepub.com/content/7/4/212.full.pdf+html
(6) Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect, link: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2815%2901024-7.pdf
(7) Gastrointestinal Food Allergy, link: http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(04)01405-2/pdf
Alte articole:
Satisfăcut de serviciile pediatrului tău?
Recomandă un Medic
Secțiuni:
Îngrijirea copiilor

Totul despre îngrijirea copilului, in fiecare etapa a vieții sale: nou-născut, sugar, copil mic.

Alimentație

Alăptare, diversificare și principii de alimentație corectă a bebelușului și a copilului mic.

Somnul la copii

Despre fazele somnului la bebeluși, necesarul de somn și cum trebuie educat copilul pentru un somn fără probleme.

Dezvoltarea normală a copilului

Această secțiune răspunde la întrebarea: Bebelușul meu este normal din punct de vedere fizic și neurologic?

Educația copiilor

Informatii bazate pe surse oficiale si dovezi stiintifice privind modul in care trebuie sa te comporti cu copilul tau.

Afecțiuni întâlnite la copii

Informații complete despre cele mai frecvente boli ale bebelușilor și copiilor mici prezentate pe înțelesul părinților.

Articole recente:
Trimite(Share) pe Facebook
Mergi sus
Trimite linkul pe Whatsapp
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.