Introducerea glutenului în alimentația sugarului

Introducerea alimentelor care conțin gluten în dieta sugarului constituie una dintre etapele majore ale procesului de diversificare, constituind un factor dietetic modificabil pentru riscul de boală celiacă, diabet zaharat autoimun și alergia la proteinele din grâu la copil. (1)

Ce este glutenul?

Glutenul reprezintă un termen generic utilizat pentru proteinele specifice (prolaminele) care se găsesc în endospermul unor cereale: în grâu (gliadina), în secară (secalina), în orz (hordeina) și posibil în ovăz (avenina). Glutenul reprezintă 80% dintre fracțiile proteice din cereale, iar prolaminele variază în funcție de tip și se găsește în cantitatea cea mai mare în grâu, comparativ cu celelalte cereale. (1, 2)

Recomandări ESPGHAN pentru introducerea glutenului în dietă

Formulate în 2008, recomandările Societății Europene de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică (ESPGHAN) în ceea ce privește introducerea glutenului în alimentația sugarului sugerează existența unui interval de siguranță între săptămânile 17 și 26 de viață, pentru reducerea riscului de boală celiacă, diabet zaharat tip 1 și alergie la proteinele prezente în grâu (teoria „ferestrei de toleranță/ oportunitate”). (3)

Studii mai recente atestă insuficiența dovezilor care să susțină beneficiile acestei recomandări în profilaxia bolii celiace și posibil a diabetului autoimun și a alergiilor alimentare, însă au remarcat în cazul acestora lipsa riscurilor pentru sănătatea micuțului. Prin urmare, din precauție, indicațiile dietetice formulate de ESPGHAN rămân valabile în ceea ce privește includerea glutenului în dietă. (4)

Ce este boala celiacă?

Boala celiacă sau celiachia este definită conform Societății Europene de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică (ESPGHAN) drept o afecțiune sistemică mediată imunologic provocată de ingestia de gluten și a prolaminelor specifice la persoanele susceptibile genetic. Aceasta este caracterizată de prezența unor manifestări clinice și a unor markeri biologici specifici care au punct de pornire ingestia glutenului și se pot găsi în diverse combinații:

• prezența anticorpilor specifici pentru boala celiacă (anticorpi antireticulină, anticorpi antigliadină, anticorpi antiendomisium, anticorpi antitransglutaminază);
• prezența antigenelor HLA-DQ2 sau HLA-DQ8;
• manifestări clinice de enteropatie glutenică și/sau complicații asociate. (5)

Când introducerea glutenului poate crește riscul pentru boala celiacă?

Riscul de a dezvolta celiachie este influențat de factorii genetici, imunologici și ambientali, asupra cărora nu se poate interveni în scop profilactic. Însă, au fost lansate diferite ipoteze cu privire la rolul protectiv al introducerii glutenului în alimentația sugarului într-un anumit interval de timp, mai exact între lunile 4 – 6 de viață.

Potrivit recomandărilor oferite de ESPGHAN, riscul de celiachie crește în urma introducerii glutenului în alimentația sugarului: 

• prea devreme, înainte de 4 luni
• prea târziu, după 7 luni
• în cantități prea mari.

O meta-analiză (2016) publicată în The Journal of Pediatrics sugerează că nu există suficiente dovezi care să ateste creșterea riscului pentru boala celiacă în situația introducerii precoce a glutenului, dar nu mai devreme de 4 luni care reprezintă vârsta minimă acceptată pentru introducerea alimentației complementare. (6)

În schimb, în cazul întârzierii introducerii glutenului în dieta sugarilor, rezultatele studiilor sunt controversate.

Unul dintre studiile de bază ale recomadărilor ESPGHAN propune tendința de a introduce cantități crescute de gluten după 7 luni comparativ cu vârsta de 4-6 luni; de aceea riscul de a dezvolta boală celiacă s-ar majora în contextul întârzierii includerii glutenului în alimentația sugarului. (7)

Unele cercetări susțin însă că nu există diferențe între prevalența bolii celiace la micuții care au fost expuși la gluten la vârsta de 6 luni și cei expuși la 12 luni. Mai mult decât atât, pe lângă infirmarea teoriei „ferestrei de toleranță” de la 4 la 6 luni, introducerea glutenului după 12 luni ar putea întârzia instalarea bolii celiace. (8)

Alte riscuri influențate de introducerea glutenului în dietă

Din cauza suprapunerii frecvente a bolii celiace și a diabetului autoimun la același individ sau în familiile susceptibile, expunerea la gluten constituie un candidat plauzibil pentru factorii de risc pentru diabet zaharat tip 1. Coexistența celor două poate fi explicată de prezența genotipurilor HLA cu risc crescut. (9)

Mai exact, introducerea precoce a glutenului, mai devreme de 3 luni, ar putea crește riscul de apariție al autoanticorpilor împotriva celulelor insulare pancreatice la sugarii susceptibili și implicit riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 1 autoimun. Un efect similar a fost observat și în rândul micuților la care s-a întârziat expunerea la gluten, după 7 luni. (3,7)

Pe lângă efectele glutenului în evoluția diabetului tip 1, alte componente prezente în special în grâu ar putea fi asociate cu apariția acestei patologii autoimune, însă pot contribui și la dezvoltarea alergiei la proteinele din grâu. Astfel, introducerea glutenului în intervalul de siguranță între 4 – 6  luni se suprapune cu „fereastra de toleranță” pentru introducerea alergenielor alimentare. (3, 10)

Alăptarea și introducerea glutenului în alimentație

Deși în recomandările emise de ESPGHAN continuarea alăptării în paralel cu introduceerea glutenului în alimentație este indicată pentru prevenirea afecțiunilor autoimune și alergice menționate anterior, cele mai recente studii nu au putut confirma rolul profilactic strict împotriva acestor patologii. (1, 3, 5, 11 )

Sfaturi pentru introducerea glutenului în alimentația sugarului

Unul dintre cele mai importante principii ale nutriției la sugari îl constituie alimentarea exclusivă cu lapte matern în primele 4 – 6 luni de viață și continuarea alăptatului pâna la vârsta de 1-2 ani sau mai mult, în lipsa contraindicațiilor și în funcție de disponibilitatea mamei, dar și a dorinței acesteia și a sugarului.

În ceea ce privește introducerea glutenului în dieta sugarului s-au stabilit următoarele: să se facă în paralel cu alăptarea, dar nu mai devreme de vârsta de 4 luni. Includerea glutenului între 5 și 6 luni reprezintă o opțiune rezonabilă, chiar prudentă. (1)

Se recomandă introducerea unor cantități mici de gluten, 1 – 2 linguri de cereale sau 1 biscuite într-o zi, și creșterea progresivă în funcție de nevoile nutriționale și energetice ale sugarului, dar mai ales se va ține cont de toleranța micuțului.