Dozele mari de vitamina D întăresc oasele la prematurii cu greutate foarte mică la naștere

Deficitul de vitamina D este frecvent la prematurii cu greutate foarte mică, din cauza aportului enteral dificil, transferului transplacentar redus, expunerii limitate la ultraviolet B și masei adipoase mici pentru stocare. Obiectivul studiului publicat în Frontiers in Endocrinology a fost să evalueze dacă 800 UI/zi vitamina D, inițiată la 14 zile de viață, îmbunătățește semnificativ densitatea minerală osoasă (BMD) la externare, comparativ cu 400 UI/zi.
Vitamina D susține absorbția calciului și fosfatului (prin NaPi-IIb și TRPV6) și modulează remodelarea osoasă prin cuplul VDR–RANKL, crescând expresia fosfatazei alcaline și a osteocalcinei. În practică, ghidurile europene recomandă 800–1.000 UI/zi, iar în SUA frecvent 400 UI/zi. Evidențele recente au sugerat că 400 UI/zi poate fi insuficientă la populațiile cu risc crescut, ceea ce a motivat comparația dozelor în condiții clinice reale.

Despre studiu

Design, loc, perioadă

• Tip: cohortă retrospectivă, centru unic de îngrijiri intensive neonatale.
• Perioadă: ianuarie 2011 – decembrie 2022; implementarea dozei mari din septembrie 2017.
• Grupuri: 400 UI/zi (n=70; 2011–2015) versus 800 UI/zi (n=145; 2015–2022).

Participanți și intervenție

• Eligibilitate: greutate la naștere <1.500 g; inițiere la ziua 14 dacă alimentația enterală tolerată; administrare până la 36 săptămâni vârstă postmenstruală.
• Forma: colecalciferol lichid (Sunny D®) prin sondă nazo/orogastrică.
• Aport total zilnic plafonat: 900 UI/zi (supliment + lapte fortificat sau formulă prematuri).
• Monitorizare 25(OH)D: în grupul 800 UI la naștere (sânge de cordon), la 32 și 36 săpt. postmenstrual.

Nutriție, fluide și intervenții adjuvante

• Nutriție parenterală și enterală: protocoale consistente pe toată perioada (fluide 60–80 mL/kg/zi inițial, creștere ≥120 mL/kg/zi în 7 zile; avans enteral din ziua 1–2; glucoză, aminoacizi și lipide titrate standard).
• Fizioterapie neurodezvoltativă de rutină: mobilizări pasive blânde, poziționare, handling; fără modificări majore între perioade.

Măsuri și definiții

• Biologic: calciu, fosfor, fosfatază alcalină monitorizate săptămânal.
• Imagistic: DEXA Hologic QDR-4500, mod whole-body infant; parametri: suprafață osoasă (BA), conținut mineral (BMC), densitate minerală (BMD); BMAD (densitatea aparentă minerală osoasă) calculat ca BMD/√BA.
• Clasificare BMAD: bun (>75 percentilă; >0,008 g/cm³), mediu (25–75), slab (<25; <0,006 g/cm³) – bazat pe distribuția internă a cohortei (în lipsa standardelor de referință pentru prematuri).

Analiza statistică

• Comparații brute: t-test, χ².
• Modelare ajustată: modele liniare generale pentru DEXA (ajustate pentru greutate la naștere și zile de nutriție parenterală totală).
• Reducerea dezechilibrelor: probabilitatea inversă a ponderării tratamentului (IPTW) pe baza vârstei materne, greutății la naștere, Apgar la 5 minute, corticosteroizi postnatali, zile TPN; prag echilibru standardized mean difference <0,2 (excepție marginală: TPN, SMD=0,227).
• Estimări robuste: medii marginale (EMMs) din model liniar mixt ponderat (LMM) pe date IPTW.
• Comparații între categoriile BMAD: ANOVA o cale + post-hoc LSD.

Rezultate

Caracteristici inițiale și echilibrare

• Înainte de IPTW, grupul 800 UI avea vârstă maternă, greutate/înălțime la naștere, scoruri Apgar și zile TPN mai mari; corticosteroizii postnatali și enterocolita necrozantă au fost mai frecvente în grupul 400 UI.
• După IPTW, toate dezechilibrele au avut SMD <0,2, cu excepția ușoară a zilelor TPN (SMD=0,227); diferențele nu au mai fost semnificative statistic, cu TPN p=0,085.

Densitometrie osoasă (DEXA)

• BMAD corp întreg: semnificativ mai mare la 800 UI/zi chiar și după IPTW (p<0,001).
• BMAD coloană: diferență favorabilă 800 UI/zi (p=0,002).
• BMAD femur drept: tendință favorabilă (p=0,104).
• BMAD femur stâng: îmbunătățire semnificativă (p=0,027); autorii notează posibilă influență a poziționării, însă consistența pe mai multe regiuni susține un efect sistemic al dozei mari.

Siguranță și status vitamină D (grup 800 UI)

• 25(OH)D sânge de cordon: medie 29,7 ng/mL.
• 25(OH)D la externare: medie 43,8 ng/mL.
• Depășiri >80 ng/mL: 3 sugari (91,6; 99,6; 84,0 ng/mL) – suplimentarea oprită conform protocolului; fără semne clinice de toxicitate.

Asocieri cu categoriile BMAD

• BMAD bun s-a asociat cu vârstă gestațională mai mare (27,63±3,81 săpt. vs 25,57±1,93 la BMAD slab; p=0,002), înălțime la naștere mai mare (p=0,037) și utilizare mai redusă a corticosteroizilor postnatali (27,9% vs 59,5% la BMAD slab; p=0,013).
• Proporția de sugari cu 800 UI/zi a fost mai mare în BMAD bun (81,4%) decât în BMAD slab (47,6%) și mediu (69,2%; p=0,003).
• Calciul seric minim a fost mai mare în BMAD bun (7,86±1,28 mg/dL) față de BMAD slab (7,06±1,13; p=0,002).
• Parametrii DEXA (BMC și BMD, global și la coloană) au fost semnificativ superiori în BMAD bun (toate p<0,001).

Interpretare

Cheia clinică: suplimentarea 800 UI/zi inițiată la 14 zile de viață a fost asociată cu mineralizare osoasă superioară la externare comparativ cu 400 UI/zi, cu efect pe întregul schelet și un profil de siguranță favorabil sub monitorizare. Beneficiul a persistat după corectarea dezechilibrelor prin IPTW și a fost confirmat prin estimări robuste (LMM pe date ponderate).

Considerații metodologice: îmbunătățirea accentuată la femurul stâng poate reflecta parțial variabilitate de poziționare; concordanța cu whole-body și coloană sugerează un efect real al dozei.

Semnificație: rezultatele susțin optimizarea dozelor de vitamina D la prematurii cu risc înalt, chiar și în contextul unei durate mai mari de nutriție parenterală.

Limitări

• Centru unic și potențiale diferențe etnice/genetice care limitează generalizarea; prevalența deficitului de vitamina D diferă regional.
• Absența măsurărilor 25(OH)D în grupul 400 UI/zi (practică instituțională anterioară); evaluarea s-a bazat pe markeri biochimici standard și DEXA la externare.
• DEXA la un singur moment (externare); lipsă valori pre-suplimentare din motive clinice de stabilitate.
• Standardele de referință pentru BMAD la prematuri sunt inexistente; clasificare pe percentila internă.
• Posibil confounding rezidual (ex. zile TPN ușor dezechilibrate post-IPTW).

Concluzie

Suplimentarea cu 800 UI/zi vitamina D, începută la două săptămâni de viață și continuată până la 36 de săptămâni vârstă postmenstruală, a fost asociată cu BMAD whole-body mai mare și îmbunătățiri consistente la coloană și femur, față de 400 UI/zi, la prematuri cu greutate foarte mică. Monitorizarea 25(OH)D și a calcemiei permite o siguranță adecvată, cu intervenție promptă la valori >80 ng/mL.

Direcții viitoare

• Studii randomizate multicentrice cu monitorizare serială a 25(OH)D, raportări detaliate ale morbidităților gastrointestinale și expunerii la corticosteroizi.
• Standardizare a valorilor de referință pentru DEXA la populațiile VLBW și validarea ultrasonografiei cantitative ca metodă alternativă.
• Urmărire pe termen lung pentru impactul asupra creșterii, mineralizării și neurodezvoltării.