Microsferocitoza ereditară

Microsferocitoza ereditară este cea mai frecventă anemie hemolitică ereditară. Spre deosebire de celelalte două tipuri amintite mai sus, nu există anomalii ale hemoglobinei, nefiind prezentă hemoglobina fetală la acești bolnavi.

Debutul nu este caracteristic unei vârste anume, putând fi prezentă în măsură egală și la nou născuți și la școlari.

Sferocitoza este o boală ereditară cu transmitere autozomal dominantă și este caracterizată prin anomalii genetice care predispun hematiile la deformabilitate sferică importantă. Astfel, aceste hematii vor fi mult mai puțin rezistente și se vor distruge foarte ușor în procesul de hemoliză. Transmiterea fiind autozomal dominantă, unul dintre părinți are obligatoriu boala și de cele mai multe ori este asimptomatic sau are o formă foarte ușoară de anemie. Jumătate din copiii acestui părinte afectat vor avea microsferocitoză ereditară. Cazurile care apar spontan sunt mult mai rare.

Nu se cunoaște foarte bine cauza bolii dar se știe că principala anomalie este o structură proteică anormală din cadrul celor ce constituie membrana eritrocitară. Acea structură proteică se numește spectrină și este proteina principală a constituenței scheletului eritrocitului. Este anormală gena care determină fosforilarea spectrinei prin urmare se vor perturba foarte mult  schimburile Anomalia de bază este situată la nivelul uneia dintre structurile proteice ale membraneie ritrocitare care se numește spectrină, o proteină care asigură 75% din scheletul membranei eritrocitară. Poate apărea și o anomalie a enzimelor membranare. Este perturbată fosforilarea spectrinei fiind perturbate schimburileionice membranare care se fac prin canale și pompe ionice ce au în structura lor spectrină. Datorită pompei de transport sodiu- ATP care va fi anormală, sodiul va pătrunde în celulă în cantități foarte mari și va atrage după sine și apa care va baloniza hematia care va căpăta o formă sferică în locul formei normale biconcave. Splina recunoaște această hematie de formă sferica drept anormală, prin urmare o va distruge în procesul de hemoliză. [3]

Clinic

Debutul, în cazul în care apare în perioada neonatală, este cu icter hemolitic, anemie și splenomegalie. Aceste manifestări sunt caracteristice unei crize acute de deglobulizare, deci de distrugere în masă a celulelor roșii din sânge.

La copilul preșcolar și școlar debutul poate fi insidios sau similar cu cel de la nou-născut, prin criză de deglobulizare caracterizată prin simptome și semne precum  febră, icter cu bilirubină indirectă crescută, splenomegalie și dureri abdominale.

La examenul clinic al copilului, singurul semn anormal decelat de către clinician între crizele hemolitice este splenomegalia, deoarece intercritic nu există nici icter, nici anemie.

Boala poate să evolueze fie asimptomatic, fie cu crize hemolitice acute de deglobulizare caracterizate prin icter și splenomegalie. Aceste crize de delobulizare sunt tipice pentru microsferocitoza ereditară și sunt cel mai frecvent determinate de infecții obișnuite ale copilului precum faringitele, laringitele și rinofaringitele.

Mai rară este criza hipoplastică sau aplastică. În timpul acestei crize apare aplazia medulară tranzitorie pe linia eritroblastului și care paraclinic la hemogramă se vede prin leucopenie, reticulocitopenie și trombopenie. Criza este gravă dar se remite spontan în 10 zile. [2]

Paraclinic

Sferocitoza ereditară este o anemie normocromă microcitară. Hemoglobina și numărul de hematii sunt moderat scăzute, cu valori ale hemoglobinei de 9-10 g/dl. Concentrația medie a hemoglobinei eritrocitare este 36-40% iar volumul eritrocitar mediu este puțin scăzut, fiind sub 70-80 de fitolitri. Reticulocitele sunt crescute iar numărul de leucocite și trombocite este normal, cu excepția crizelor aplastice care se prezintă cu pancitopenie.

Frotiul de sânge periferic are o specificitate de 60% în ceea ce privește susținerea diagnosticului pozitiv. La frotiu este caracteristică prezența de microsferocite care sunt hematii hipercrome, sferice, de culoare omogenă, cu diametru între 5-6 microni.

Procentul de sferocite pe frotiu este în general 20-50%. Testul de autohemoliză Dacie se normalizează la adaosul de ATP sau glucoză.

Electroforeza hemoglobinei și testul Coombs sunt normale, ceea ce face diagnosticul diferențial cu anemiile hemolitice de cauză imună, iar scintigrama splenică demonstrează faptul că splina este locul electiv al distrugerii hematiilor. Medulograma arată hiperplazie eritroidă tipică, bilirubina fiind crescută pe seama fracțiunii indirecte. În criza hemolitică, din cauza ditrugerii expansive a eritrocitelor este crescută sideremia. [2], [3], [5]

Diagnostic diferențial

La nou-născut se vor exclude obligatoriu icterul grav prin incompatibilitate Rh sau ABO și anemia hemolitică prin deficitul de glucozo-6 fosfat-dehidrogenază eritrocitară.

La copilul mare confuzia frecventă se face cu hepatita acută virală sugerată de triada icter, febră, dureri abdominale. În evoluția sferocitozei poate să apară un tablou clinic de colecitstită acută cu colică biliară deoarece mulți copii dezvoltă litiază biliară cu calculi de bilirubinat de calciu datorită bilirubinei foarte crescute din timpul crizei hemolitice. [3]

Tratament

Pentru nou-născut poate fi necesară exsanguinotransfuzia pentru cazurile în care bilirubina indirectă este mai mare de 20mg/dl deoarece riscul de icter nuclear este enorm, acesta fiind foarte periculos, cu afectarea sistemului nervos central. În crizele acute de deglobulizare sau în cele aplastice poate fi necesară transfuzie de masă eritrocitară izo-grup izo-Rh, cu un obiectiv al hemoglobinei de peste 8g/dl.

Tratamentul de elecție este reprezentat de splenectomie care ameliorează total simptomatologia deoarece crizele de deglobulizare dispar, fiind eliminat sediul de distrugere al eritrocitului.

Splenectomia se practică după vârsta de 3-4 ani sau chiar mai târziu dacă boala nu are o evoluție extrem de gravă și este obligatorie atunci când crizele de hemoliză au frecvență lunară, dacă refacerea hematologică după transfuzie este nesatisfăcătoare sau cînd copilul are modificări scheletice. În aceste ultime cazuri splenectomia previne nanismul anemic și litiaza biliară cu calcului de bilirubină. Mare atenție trebuie acordată în timpul intervențiilor chirurgicale splinelor accesorii care trebuie obligatoriu scoase, altfel splenectomia nu va fi eficace.

Postsplenectomie există riscul de trombocitoză și infecții severe care pot evolua cu septicemie și deces rapid provocate cel mai frecvent de streptococii pneumococi și de meningococ.

Copii splenectomizați necesită precauții speciale pentru prevenirea infecțiilor sistemice. Se va  face tripla vaccinare cu vaccin antipneumococic, antimeningococic sau anti-haemophilus. La aceasta se adaugă profilaxia zilnică cu antibiotice orale cu administrarea penicilinei V în doze de 125 mg de doua ori pe zi pentru copiii sub cinci ani și 250mg de doua ori pe zi peste vîrsta de cinci ani. Dacă copilul este intolerant sau alergic la penicilină se poate încerca cu biseptol. Părinții trebuie instruiți să se prezinte de urgență la medic în toate cazurile de boli acute febrile deoarece acestea pot evolua rapid către septicemie.

Riscul de septicemie gravă  este cu atât mai ridicatcu cât copilul este mai mic. De aceea se așteaptă mai mult pînă la efectuarea splenectomiei în anemia microsferocitară, în cazul în care boala nu este gravă și crizele de deglobulizare nu sunt foarte frecvente. [3], [5]