Faringo-amigdalita cu Streptococ beta-hemolitic de grup A

Faringo-amigdalita acută este una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medic în rândul pacienților pediatrici. Această afecțiune, manifestată prin hiperemia faringelui (gâtul roșu), hipertrofia și hiperemia amigdalelor cu sau fără depozite albicioase, poate fi deteminată de o multitudine de virusuri și bacterii, printre care și Strepctococul beta-hemolitic de grup A.

Streptococul beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes) este o bacterie care poate determina o gamă largă de afecțiuni, de la infecții ale tractului respirator superior (rino-faringită, faringo-amigdalită) și infecții tegumentare, până la complicații secundare ca reumatismul articular acut și glomerulonefrită.

Faringo-amigdalita streptococică se întâlnește de obicei la copii de vârstă școlară (5-15 ani, rareori la copii mai mici de 3 ani) și este responsabilă de 15-30% din cazurile de faringită la aceast grupă de vârstă. Apare cu frecvență crescută iarna și primăvara. Netratată, faringo-amigdalita streptococică durează 7-10 zile. Pacienții afectați sunt contagioși în faza acută a bolii și o săptămână după aceasta. Antibioterapia corectă scurtează perioada infecțioasă la 24 de ore, scurtează durata simptomelor cu aproximativ o zi și previne majoritatea complicațiilor. (1), (2), (3)

Cauze și factori de risc

Cel mai comun factor de risc al faringo-amigdalitei streptocicice este contactul cu o personă infectată sau cu purtători sănătoși de streptococ de grup A.
Perioada de incubație pentru amigdalita streptococică (perioada de timp dintre momentul contactului infectant și manifestarea bolii) este de 2-5 zile. Transmiterea acestei bacterii are loc de obicei la om la om prin secreții (saliva, secreții nazale), fiind facilitată de aglomerații (școli, grădinițe etc.). Transmiterea are loc rareori prin alimente (în urma manipulării defectuase), iar șansele de transmitere prin obiecte (farfuriile, jucăriile) sunt foarte mici.
Copiii de vârstă școlară pot avea 1-3 infecții streptococice în fiecare sezon, simptomatice sau asimptomatice. (1) (2) (4)

Anatomie și fiziologie

Streptococii de grup A sunt cocci gram pozitivi care pot fi clasificați în peste 100 de serotipuri în funcție de proteina M situată pe suprafața acestor bacterii. Această proteină inhibă fagocitoza, ajutând bacteria să scape de sistemul imun al gazdei. Streptococul beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes) poate coloniza faringele și pielea. Aderarea acestei bacterii la celulele epiteliale ale faringelui determină faringita acută.
Streptococcus pyogenes are capacitatea de a elabora exotoxine, acestea fiind responsabile de erupția din scarlatină. (4)

Semne și simptome

Debutul faringo-amigdalitei streptococice este de obicei brusc, cu durere în gât, odinofagie și disfagie (dificultate și durere la înghițit), la care se pot asocia dureri de cap, febră, stare de rău și dureri abdominale. Durerea în gât determină de obicei aport alimentar scăzut.
Faringita acută necomplicată poate fi tratată în ambulator de către medicul de familie sau pediatru.

Solicitați un consult medical atunci când:

• simptomele nu dispar în câteva zile;
• simptomele revin sau se agraveaza;
• apare o erupție:
• copilul se plânge de dureri de urechi, dureri de cap sau ochi.

• nu poate respira sau se învinețește (cianoză);
• are umflături la nivelul fălcilor sau dureri;
• se schimbă timbrul vocii, este răgușit;
• nu poate mișca gâtul;
• urinează puțin sau deloc;
• are o stare generală foarte proastă;
• durerea este mai puternică unilateral, pe o anumită parte a gâtului. (4), (6), (7)

Diagnostic

La examinarea faringelui acesta este eritematos (roșu), amigdalele pot fi hiperemice, hipertrofiate (roșii și de dimensiuni crescute), iar în 50% din cazuri pot fi prezente depozite albicioase. În plus, pacienții au adenopatii cervicale anterioare. Dacă la semnele și simptomele descrise anterior asociază erupție scarlatiniformă, boala se numește scarlatină.

Tusea, rinoreea (secreții nazale), răgușala, ulcerațiile la nivelul mucosei bucale (aftele) și conjunctivita orientează spre etiologia virală a episodului acut. În prezența acestor simptome nu este absolut necesară testarea pentru streptococ.

Diagnosticul la copiii care prezintă elemente sugestive, trebuie să fie susținut de un test de depistare rapidă a antigenului Streptococului beta-hemolitic de grup A și/sau exsudat faringian. Un test rapid pozitiv nu necesită confirmare prin exsudat faringian.
Investigațiile de laborator sunt necesare doar în contextul necesității diagnosticului diferențial. În cazul în care suspectăm o infecție cu virus Epstein-Barr, hemograma ne poate orienta spre aceasta în cazul prezenței limfocitelor si monocitelor în număr mare. 90% dintre pacienții cu infecție cu virus Epstein-Barr care primesc tratament antibiotic cu Amoxicilină sau Ampicilină dezvoltă o erupție maculopapulară.

Dozarea ASLO (anti-streptolizina O) este utilă pentru diagnosticarea complicațiilor non-supurative ale faringo-amigdalitei streptococice ca reumatismul articular acut și glomerulonefrita poststreptococică.

Diagnosticul diferențial se poate face cu infecțiile virale (virus Epstein-Barr, virusul Herpes Simplex, Adenovirus, Enterovirus, Citomegalovirus, HIV, virus influenza sau parainfluenza). În afară de infecția cu Streptococcus pyogenes, alte infecții bacteriene care se pot manifesta cu faringo-amigdalită sunt: Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhea, Streptococcus de grup C sau G, Mycoplasma pneumoniae. (2), (3), (4), (5), (9)

Tratament

În cazurile necomplicate, faringo-amigdalita streptococica poate fi tratată acasă.

Tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de vârstă, pentru pacienții simptomatici care au un test de depistare rapidă a antigenului Streptococului beta-hemolitic de grup A și/sau exsudat faringian pozitiv. Tratamentul de elecție pentru faringo-amigdalita streptococică este Penicilina V, la 6 sau 8 ore, 10 zile. O alternativă la tratamentul cu Penicilină V este Amoxicilina, care are avantajul unei dozări mai ușoare, putând fi administrată la 12 ore. Pentru pacienții cu alergie la peniciline alternativele sunt: Cefalosporină de primă generație (pentru cei a căror alergie nu s-a manifestat cu șoc anafilactic), clindamicina, claritromicină timp de 10 zile sau azitromicina 5 zile.

Indiferent de antibioticul ales, este esențial ca tratamentul să fie urmat conform indicațiilor primite de la medic, chiar dacă simptomele se ameliorează sau dispar între timp.

Un studiu realizat în 2014 în S.U.A demonstrează utilizarea exagerată și inadecvată a tratamentului antibiotic la copii. În ciuda faptului că doar 15-30% dintre faringite sunt determinate de bacterii, 60% dintre pacienții incluși în acest studiu au primit tratament antibiotic, fiind favorizate antibioticele cu spectru larg în locul penicilinei V. Această conduită defectuoasă determină creșterea rezistenței bacteriilor la antibiotice, în special la azitromocină și clindamicină. În schimb, nu au fost raportate rezistențe la penicilină pentru streptococul beta-hemolitic de grup A.

Tratamentul simptomatic include:

• ibuprofen sau paracetamol pentru febră;
• creșterea aportului de lichide;
• dropsuri pentru ameliorarea durerii de gât la copiii mari.

În cazul în care copilul nu se poate alimentat și nu primeste lichide corespunzător, nu poate respira sau are dureri foarte mari poate fi necesară internarea pentru tratament corespunzător. (2), (5), (7), (8), (9)

Cum va evolua boala

Simptomele faringitei cu Streptococ de grup A trec de la sine, fără tratament, dar crește riscul de reumatism articular acut și complicații supurative.

Complicațiile faringitei cu streptocous pyogenes apar rareori și se împart în complicații supurative și non-supurative. Complicațiile supurative sunt cauzate de extinderea infecției la structurile adiacente (abces periamigdalian, abces retrofaringian, limfadenita cervicala, mastoidita). Complicațiile non-supurative apar de obicei la distanță de infecția acută, sunt rezultatul unul răspuns al sistemului imun și includ reumatismul articular acut și glomerulonefrita post-streptococică.

Există purtători sănătoși de Streptococ beta-hemolitic de grup A, asimptomatici, care, în afară de anumite situații, nu necesită tratament antibiotic. (2)

Important de reținut

• Faringo-amigdalita acută poate fi tratată în ambulator în lipsa complicațiilor.
  
• Majoritatea faringo-amigdalitelor acute sunt determinate de virusuri și nu necesită tratament cu antibiotice.
  
• Solicitați un consult medical de urgență dacă copilul nu poate respira, are umflături la nivelul fălcilor, este răgușit, nu își poate mișca gâtul, urinează puțin sau nu urinează, are o stare generală proastă, durerea este unilaterală
  
• Tratamentul antibiotic trebuie să fie urmat complet, conform indicațiilor medicului indiferent de ameliorarea sau dispariția simptomelor.
• Purtătorii de streptococ beta-hemolitic de grup A nu necesită întotdeauna tratament antibiotic.