Vaccinarea bebelușului născut prematur: ce trebuie să știi

Ce înseamnă, de fapt, „prematur”

O sarcină ajunsă la termen durează, în medie, 40 de săptămâni. O naștere este considerată prematură atunci când are loc înainte de încheierea săptămânii 37 de sarcină. Cu cât copilul se naște mai devreme, cu atât sunt mai mari riscurile, pentru că organe precum plămânii, creierul sau ficatul continuă să se maturizeze tocmai în ultimele săptămâni de sarcină. Peste 70% dintre copiii născuți prematur se nasc în perioada numită „prematuritate târzie” (între săptămânile 34 și 36 de sarcină); chiar și aceștia au, în primul an de viață, un risc de deces de trei ori mai mare decât copiii născuți la termen^[1]. În Statele Unite, nașterea prematură apare în 11-13% din sarcini, iar la gemeni sau alte sarcini multiple proporția ajunge la aproape 60%^[2].

Motivul pentru care prematuritatea contează special pentru vaccinare ține de sistemul imunitar: copiii născuți devreme primesc mai puțini anticorpi de la mamă și au un sistem imunitar încă imatur. Această combinație îi face mai vulnerabili la infecții tocmai în perioada în care vaccinurile ar trebui să-i protejeze^[3].

Regula de bază: vârsta de la naștere, nu vârsta corectată

Pentru dezvoltare (greutate, înălțime, etape motorii sau de limbaj), medicii folosesc adesea „vârsta corectată” — adică vârsta calculată de la data la care copilul ar fi trebuit să se nască, nu de la data reală a nașterii. Pentru vaccinare, regula este diferită: ghidurile internaționale recomandă vaccinarea după vârsta cronologică, adică după numărul real de săptămâni sau luni de la naștere, exact ca la un copil născut la termen^[3]. Cu alte cuvinte, un bebeluș născut cu două luni mai devreme nu așteaptă cele două luni în plus ca să înceapă schema de vaccinare.

Pediatrii subliniază acest lucru pentru că mulți părinți de prematuri cred, instinctiv, că un copil atât de mic este prea firav ca să fie vaccinat la timp. Recomandarea este, de fapt, inversă: toate vaccinurile recomandate de rutină ar trebui administrate la vârstele la care sunt date oricărui alt copil, pentru că riscul de a face o boală pe care vaccinul o previne — și de a avea complicații mai severe din cauza ei — este mai mare la un copil prematur, nu mai mic. Vaccinurile disponibile sunt sigure la copiii prematuri și cu greutate mică la naștere, iar reacțiile adverse sunt asemănătoare cu cele observate la copiii născuți la termen^[4].

Ce arată studiile despre siguranța vaccinurilor la prematuri

O analiză sistematică a 14 studii pe copii născuți sub 34 de săptămâni de sarcină și/sau sub 1.500 de grame, vaccinați cu vaccinurile combinate penta- sau hexavalente (cele care acoperă, într-o singură injecție, mai multe boli precum difteria, tetanosul, tusea convulsivă sau hepatita B), a arătat că răspunsul imun și profilul de siguranță sunt, în general, asemănătoare cu cele de la copiii născuți la termen. Singura diferență observată a fost o frecvență mai mare a unor reacții cardio-respiratorii — apnee (pauze de respirație), puls încetinit sau scăderea oxigenului din sânge — în perioada de după vaccinare, la copiii prematuri. În același timp, studiile incluse au confirmat că, deși ghidurile recomandă vaccinarea după vârsta reală, acești copii sunt frecvent vaccinați cu întârziere față de calendarul standard^[5].

Niciunul dintre studiile analizate nu a raportat date despre cât de bine protejează, în practică, aceste vaccinuri administrate prematurilor împotriva bolilor respective^[5]. Întrebarea nu a fost, așadar, studiată separat la copiii prematuri — ceea ce nu e totuna cu o dovadă că vaccinurile nu ar funcționa la ei.

Vaccinarea în spital și riscul de apnee

O parte dintre copiii născuți foarte prematur ajung la vârsta primelor vaccinuri (în jur de 2 luni de la naștere) în timp ce sunt încă internați, de obicei în secția de terapie intensivă neonatală. La acești copii, un studiu clinic randomizat desfășurat în trei spitale din Statele Unite, pe 223 de copii născuți sub 33 de săptămâni de sarcină, a comparat ce se întâmplă în primele 48 de ore după vaccinarea de la 2 luni față de absența vaccinării. Rezultatul: 24% dintre copiii vaccinați au avut cel puțin un episod de apnee, față de 10% dintre cei nevaccinați — un risc semnificativ mai mare. Totuși, numărul și durata episoadelor de apnee nu au fost diferite semnificativ între cele două grupuri, iar niciun copil, din niciun grup, nu a avut un eveniment advers grav în cele 48 de ore de monitorizare. Concluzia autorilor a fost că recomandările actuale de vaccinare pentru copiii prematuri internați rămân potrivite, iar echipele medicale trebuie să continue să informeze din timp părinții despre riscul de apnee după vaccinare^[6].

Practic, acest lucru înseamnă că un copil prematur este supravegheat atent în orele de după injecție, cu urmărirea respirației și a pulsului^[5] — nu pentru că vaccinul ar fi periculos, ci pentru că echipa medicală poate interveni imediat dacă apare o pauză de respirație mai lungă.

Vaccinul hepatitic B la naștere — un caz special

Vaccinul împotriva hepatitei B este, de regulă, primul vaccin din viața unui copil și se recomandă, pentru nou-născuți în general, în primele 24 de ore de la naștere. Pentru copiii care, dintr-un motiv medical, nu au putut primi această primă doză la naștere, recomandarea este să o primească imediat ce starea lor permite, urmând apoi să completeze toate cele 3 doze ale schemei la intervalele recomandate^[4].

Situația este diferită dacă mama a fost depistată cu infecție cu virusul hepatitei B în timpul sarcinii sau la naștere: în acest caz, copilul trebuie să primească prima doză de vaccin în primele 12 ore de la naștere, a doua doză la vârsta de 1 lună, iar ultima doză până la vârsta de 6 luni^[4]. Pentru prematurii stabili din punct de vedere medical, cu o greutate la naștere de cel puțin 2.000 de grame, Academia Americană de Pediatrie recomandă să fie tratați ca orice copil născut la termen, cu prima doză administrată conform calendarului obișnuit. Dacă greutatea la naștere este sub 2.000 de grame, prima doză de hepatită B se administrează fie la vârsta de 1 lună, fie la externarea din spital — oricare dintre aceste momente vine primul^[4]. Aceste repere vin din recomandările americane; în România, schema pe care o urmează copilul se stabilește după calendarul național de vaccinare, de medicul neonatolog din maternitate și apoi de medicul de familie.

Rotavirusul — o fereastră de timp care nu se poate recupera

Vaccinarea împotriva rotavirusului — virusul care provoacă formele severe de gastroenterită la sugari — este recomandată pe scară largă în primul an de viață și are o particularitate importantă: prima doză trebuie începută într-un interval limitat de vârstă, iar inițierea seriei după 24 de săptămâni de viață nu mai este indicată. Această fereastră de timp contează mai ales pentru copiii prematuri care rămân internați multe săptămâni după naștere, pentru că o spitalizare prelungită poate întârzia momentul vaccinării peste limita recomandată^[7]. Dacă acest vaccin intră în schema copilului tău și până când poate fi început sunt lucruri de întrebat din timp pe medicul de familie sau pe neonatolog.

O analiză sistematică a 15 studii observaționale, însumând peste 5.400 de copii prematuri sau cu alte afecțiuni medicale vaccinați împotriva rotavirusului în timpul internării, a arătat că reacțiile adverse au fost, în majoritate, ușoare și trecătoare — cel mai frecvent simptome digestive, iar febră la până la 10% dintre copii. Nu au fost raportate cazuri de invaginație intestinală (o complicație rară, dar serioasă, asociată uneori cu acest vaccin). Episoadele de apnee sau puls încetinit, acolo unde au fost urmărite, au apărut cu o frecvență asemănătoare cu cea observată după vaccinările obișnuite de la 2 luni. Deși virusul din vaccin a fost detectat frecvent în scaunul copiilor vaccinați (mai ales după prima doză), transmiterea lui către alți copii nevaccinați din spital a fost rară și nu a fost asociată cu îmbolnăviri. Concluzia a fost că vaccinarea anti-rotavirus în spital, la copiii prematuri sau bolnavi aflați în stare stabilă, este în general sigură, deși, în practică, mulți dintre acești copii nu ajung să fie vaccinați la timp. Autorii precizează că nivelul de certitudine al dovezilor rămâne scăzut: toate cele 15 studii au fost observaționale, cu rezultate neomogene^[7].

Protecția împotriva infecției cu VRS — o opțiune separată

Pe lângă schema obișnuită de vaccinare, există și o protecție dedicată împotriva infecției cu virusul respirator sincițial (VRS) — cea mai frecventă cauză de spitalizare a sugarilor în Statele Unite. Protecția sugarului se poate obține în două feluri: fie prin vaccinarea mamei în timpul sarcinii, fie printr-un anticorp administrat direct copilului, după naștere^[8]. Care dintre aceste variante este disponibilă în România, dacă i se potrivește copilului tău și în ce moment se face sunt întrebări pentru medicul neonatolog sau pentru medicul de familie — răspunsul ține de vârsta de sarcină la naștere și de sezonul în care s-a născut copilul.

Când se amână cu adevărat vaccinarea și ce poți face ca părinte

Un motiv real și documentat pentru a amâna un vaccin este o boală acută moderată sau severă, cu sau fără febră — nu o răceală ușoară. Siguranța și eficacitatea vaccinării copiilor cu boli ușoare sunt bine documentate, iar refuzul de a vacina un copil doar pentru simptome minore (nas înfundat, tuse ușoară, fără febră mare) duce, în practică, la întârzieri inutile ale schemei de vaccinare. Vaccinarea se amână doar cât timp copilul este moderat sau sever bolnav și se reia imediat ce starea lui se ameliorează^[9].

Ca părinte al unui copil născut prematur, poți discuta deschis cu medicul neonatolog din spital sau cu medicul pediatru/de familie despre: calendarul exact de vaccinare, ținând cont de vârsta reală a copilului de la naștere; dacă vaccinarea se va face în spital sau ambulatoriu, mai ales dacă bebelușul ajunge la vârsta primelor doze în timp ce este încă internat; semnele de apnee sau de respirație neregulată pe care trebuie să le urmărești în orele de după vaccinare, dacă vaccinarea se face acasă. Dacă, la orice vârstă sub 3 luni, copilul face febră de 38°C sau mai mult, acesta este un motiv de prezentare imediată la camera de gardă sau la Unitatea de Primiri Urgențe, nu de monitorizare acasă — indiferent dacă febra pare sau nu legată de o vaccinare recentă.

Concluzii

Prematuritatea nu este, prin ea însăși, un motiv de amânare a vaccinării — este, dimpotrivă, unul dintre motivele pentru care vaccinarea la timp contează cel mai mult. Calendarul se calculează de la vârsta reală a copilului, nu de la cea corectată, iar vaccinurile administrate prematurilor au, în mare parte, aceeași siguranță și același răspuns imun ca la copiii născuți la termen. În plus față de un copil născut la termen, prematurul are nevoie de o supraveghere atentă a respirației în orele de după vaccinare, mai ales dacă este încă internat. Discuția despre momentul exact și despre eventualele particularități ale fiecărui caz rămâne, întotdeauna, una pentru medicul care urmărește copilul.