Ce faci dacă: copilul este vânăt la față (ghid, recomandări)

Cianoza este reprezentată de o colorare purpuriu-albăstruie la nivelul pielii, cauza fiind o concentrație crescută de hemoglobină deoxigenată în patul capilar, ce a rezultat dintr-o varietate de afecțiuni, dintre care multe pun viața în pericol. Cianoza este cel mai ușor de apreciat la nivelul feței: buze, urechi, dar și la nivelul patului unghial sau în locurile în care pielea este subțire. La copii, cianoza ce este amenințătoare de viață rezultă cel mai adesea din tulburări respiratorii.

Mecanismele ce stau la baza apariției cianozei sunt: scăderea saturației oxigenului arterial și creșterea extracției de oxygen la nivel tisular. Astfel, se cunosc două tipuri de cianoză: centrală și periferică. Cianoza centrală apare atunci când concentrația arterială sistemică a hemoglobinei deoxigenate (Hb) în sânge depășește 5 g/dL (3,1 mmol/L) (saturație de oxigen ≤ 85%). La pacienții ce au concomitent anemie severă, cianoza poate fi greu de detectat (de exemplu, Hb < 5 g/dL). Cianoza periferică se deosebește de cea centrală prin faptul că saturația arterială în oxigen este normală. Cu toate acestea, extracția crescută de oxigen are ca rezultat o mare diferență sistemică la nivel arteriovenos, cu creșterea sângelui deoxigenat pe partea venoasă a patului capilar, cauzele apariției constând în instabilitatea vasomotorie, vasoconstricție cauzată probabil de expunerea la frig prelungită, obstrucție la nivel venos, presiunea venoasă crescută, debitul cardiac scăzut sau policitemie. (1)

Ghid

Este extrem de importantă diferențierea pacienților care necesită stabilizare imediată. Dacă copilul are probleme respiratorii grave, perfuzie slabă sau sau stare neurologică cu alterarea stării de conștiență, preluarea controlului căilor respiratorii și obținerea accesului intravenos este vitală. Apneea sugarului este definită ca „un episod inexplicabil de oprire a respirației timp de 20 de secunde sau mai mult sau o pauză respiratorie < 20 secunde”, însă asociată cu bradicardie, cianoză, paloare și/sau hipotonie marcată (4). În momentul în care constați schimbarea în culoare purpuriu-albăstruie a copilului la nivelul feței, abordarea situației ar trebui să includă următoarele:

Gastrointestinal, fiind cea mai probabilă cauză cunoscută:

• Ce mănâncă copilul? Au avut loc schimbări de alimentație? Dacă da, de ce? Cât de curând după hrănire a avut loc acest eveniment?
• Pacientul a scuipat, a vărsat sau i-a trecut mâncare/băutură prin nas? Copilul tușește în timpul hrănirii?
• A existat vreo arcuire la nivelul spatelui înainte și/sau în timpul episodului? (Această mișcare este cunoscută drept de postura lui Sandifer și este asociată cu refluxul gastroesofagian la sugari, dar trebuie analizată în continuare pentru a se diferenția de postura de convulsii sau leziuni cerebrale acute.)
• Cât a mâncat copilul? (Încercați să determinați dacă există supraalimentare și, prin urmare, reflux, ca răspuns ce va cauza revărsări ale stomacului.)

Neurologic

• Copilul era conștient în momentul evenimentului?Au existat tremurături la nivelul corpului? Tremuratul a fost generalizat sau doar pe anumite părți ale corpului (focal)? Crizele focale au o incidență mai mare de a fi asociate cu o anomalie anatomică decât cu o criză generalizată.
• Au existat mișcări fizice ciudate în timpul evenimentului? Care era tonusul corporal al copilului?
• A existat incontinență la nivelul sfincterului anal sau vezicii urinare, cu pierdere în prealabil de materii fecale și urină?
• Ochii copilului s-au rotit? A existat salivă sau spumă la gură?
• Copilul a adormit imediat după eveniment? Comportamentul copilului s-a oprit prin stimulare sau alinare și asigurarea confortului de către aparținători?

Cardiac

• Care a fost nivelul de a energie al copilului? Copilul a luat în greutate? S-a cianozat în timpul hrănirii? (Hrănirea poate fi cea mai obositoare activitate pentru nou-născut, deci este ca un pseudo-test de stres.)
• Acest eveniment a avut loc în timpul activității sau în repaus? A fost cianoza extremităților, feței sau mai mult? (Acrocianoza extremităților distale sau la nivelul regiunii perioraleeste normală la un nou-născut, aceasta fiind cauzată de vasoconstricție periferică)
• Inima bătea repede? Copilul a avut puls? S-a făcut resuscitare cardiorespiratorie? Dacă da, de ce?

Infecție

• Copilul a avut episoade febrile, rinoree, tuse sau congestie nazală?
• Au existat vărsături alimentare/bilioase sau diaree?
• Copilul respiră confortabil înainte de eveniment?

Comportamental

• Episodul s-a manifestat ca parte dintr-un acces de furie al copilului (tantrum)? Copilul a țipat de frustrare, durere sau furie si apoi și-a ținut respirația? S-a mai întâmplat asta?

Cauze

Gastrointestinale

• Apneea cauzată de refluxul gastroesofagian, fiind cel mai probabil rezultatul laringospasmului. Refluxul gastroesofagian este cunoscut că apare la mai mult de două treimi din sugari, provocând provoacă apnee, hipoxie legate de obstrucție, laringospasm și aspirație
• Un episod de sufocare în timpul alimentației este o altă posibilitate

Neurologice

• Creșterea presiunii intracraniene: hidrocefalie congenitală
• Apnee idiopatică cauzată de imaturitatea centrului respirator, cu un răspuns respirator slab la hipercapnie, fenomen des întâlnit în cazul nou-născuților prematuri
• Convulsii
• Leziuni la cap cauzate de lovituri care produc apnee centrală
• Apneea centrală legată de toxine: medicamente ce cauzează depresie respiratorie (opiacee, benzodiazepine, barbiturice) sau utilizarea medicamentelor de către mamă, în special dacă copilul este alăptat. Otrăvirea cu monoxid de carbon trebuie, de asemenea, luată în considerare, deoarece este mai probabil să afecteze sugarii mici (din cauza afinității mai mari a CO pentru hemoglobină fetală) mai mult decât adulții.
• Expunerea la fumatul pasiv: Expunerea in utero la nicotină produce un efect negativ asupra chemoreceptorilor responsabili de impulsul respirator și poate crește riscul de apnee respiratorie în timpul somnului; acest lucru fiind confirmat atunci când pacienții cu suspiciune de apnee s-au dovedit în timpul somnului, în special atunci când sunt expuși la fumatul pasiv, având mai puține excitări spontane. (3)
• Ținerea respirației: Copilul plânge de obicei, urmat de o pauză, apoi se modifică tegumentul. Ocazional, poate duce la pierderea conștienței și copilul va deveni hipoton (moale); se autolimitează și nu pun copilul în pericol. Acestea pot începe încă de la vârsta de 6 luni și sunt de obicei depășite până la mijlocul copilăriei.

Respiratorii

• Infecția acută a căilor respiratorii superioare/inferioare, cauzată fie de virusuri sau bacterii, este al doilea cel mai utilizat diagnostic de externare pentru pacienții care se prezintă cu simptomatologie inițială de tipul apneei.
• Pneumonia prin aspirație poate provoca apnee, putând fi de etiologie gastro-intestinală, neurologică sau respiratorie.

Cardiace

• Aritmiile cardiace produc apnee centrală prin hipoperfuzia de la nivel cerebral și pulmonar.
• Boala cardiacă congenitală se poate prezenta cu cianoză, hipoxie și/sau convulsii; cele 5 T-uri ale malformațiilor congenitale cardiace pediatrice sunt următoarele: Tetralogia Fallot, Transpoziție de vase mari, Trunchi arterial comun, Retur venos pulmonar anormal total, Atrezie tricuspidiană.

Alte cauze

• Eroarea înnăscută a metabolismului
• Hiperplazia suprarenală congenitală
• Deshidratare sau acidoză tubulară renală
• Abuzul asupra copiilor, inclusiv abuzul fizic, sindromul Munchausen: hemoragii retiniene sau subconjunctivale, leziuni faciale inexplicabile, cum ar fi un frenul tăiat, vânătăi ale gatului, sub bărbie, pe trunchi sau fese, urme de mușcături umane inexplicabile sau arsuri inexplicabile. (2, 5)

Semne și simptome

În cadrul acrocianozei, cianoza găsită in extremități, în special în palmele mâinilor și tălpile picioarelor sau pe pielea din jurul buzelor. Acrocianoza este adesea normală la nou-născuți, atâta timp cât nu este prezentă cianoza în partea centrală a corpului. Copiii pot avea acrocianoză atunci când sunt expuși la frig (cum ar fi înotul în apa rece), dar ar trebui să se remedieze odată ce sunt încălziți.

Cianoza centrală se referă la cianoza găsită la nivelul parților „centrale” ale corpului, inclusiv gura, capul și trunchiul. Cianoza centrală nu este niciodată normală în perioada nou-născutului și este aproape întotdeauna legată de o scădere a nivelului oxigen din sânge. (6)

Tratament

Majoritatea cazurilor de cianoza la copii este rezultatul „acrocianozei”, care de-obicei nu necesită tratament. Dacă există însă o patologie a plămânilor sau a inimii, cianoza va dispărea atunci când copilul are afecțiunea de bază tratată fie medical, fie chirurgical (cel mai adesea în cadrul malformațiilor cardiace cianogene). (6)

Asociația Americană a Inimii a publicat ghiduri în ceea ce privește resuscitarea cardiopulmonară și îngrijirea cardiovasculară de urgență a nou-născutului/copilului:

• Stimularea tactilă prin frecarea spatelui și a tălpilor picioarelor poate ajuta la stimularea respirației.
• Eliberarea căilor aeriene prin aspirația de rutina orală, nazală, orofaringiană sau endotraheală nu este recomandată nou-născuților, chiar și celor născuți cu lichid amniotic impregnat cu meconiu (MSAF). Cu toate acestea, sugarii ce se prezintă neviguroși cu MSAF la naștere care au dovezi de obstrucție a căilor respiratorii vor beneficia de intubare și aspirație traheală.
• Suport ventilator folosind ventilația cu presiune pozitivă (VPP) la cei apneici în decurs de 60 de secunde după naștere sau care au bradicardie persistentă (frecvență cardiacă < 100 bătăi/min). O rată de 40 până la 60 de inflații pe minut este rezonabilă, indicatorul cheie al ventilației de succes fiind creșterea ritmului cardiac.
• Terapia cu oxigen - VPP poate începe cu aer (21% oxigen) la nou-născuții la termen și prematurii > 35 săptămâni de gestație; până la 30% oxigen poate fi utilizat la nou-născuții prematuri (sub 35 de săptămâni de gestație). Utilizarea oxigenului 100% trebuie evitată la nou-născuții la termen și prematuri, deoarece este asociată cu o mortalitate excesivă.
• Evaluarea ritmului cardiac prin electrocardiografie ce poate oferi o măsurare rapidă și precisă a frecvenței cardiace în timpul resuscitării cardiopulmonare.
• Compresiunile toracice dacă ritmul cardiac este mai mic de 60 de bătăi/min după cel puțin 30 de secunde de VPP adecvat.
• Acces intravascular prin cateterizarea venei ombilicale pentru cei ce necesită epinefrină cu administrarea epinefrinei dacă ritmul cardiac rămâne mai mic de 60 bătăi/min în ciuda a 60 de secunde de compresii toracice și VPP adecvat (doza intravenoasă recomandată de epinefrină este de 0,01- 0,03 mg/kg).
• Umplerea patului vascular în cazul eșecului la epinefrină ori în cazul unei pierderi de sânge cunoscută sau suspectată sunt indicații pentru extinderea volumului cu soluție salină normală sau sânge. Volumul inițial recomandat este de 10 ml/kg ce va fi transfuzat timp de 5 până la 10 minute.
• Îngrijire după resuscitare cu monitorizare îndeaproape într-o secție de terapie intensivă. (2)

Recomandări

Informațiile vitale ce stau la baza descrierii evenimentului sunt: descrierea apneei copilului, momentul în care cianoza a devenit evidentă, durata acesteia și modul în care ați intervenit.

În cazul folosirii unui monitor cu alarmă, cauzele pot include apnee adevărată, dar mai frecvent erori tehnice, cum ar fi cabluri uzate sau defecte, plasarea incorectă a cablurilor, un monitor deteriorat, nereglarea limitelor alarmei pentru a ține seama de scăderea pulsului normal și a frecvenței respiratorii, vârsta copilului sau nerespectarea monitorizării. (5)