Boala celiacă (enteropatia glutenică)

Enteropatia glutenică, cunoscută sub denumirea de boala celiacă, este o afecțiune digestivă cronică, mediată imunologic, prin care se evidențiază intoleranța permanentă la gluten, cu efecte nefavorabile asupra mucoasei intestinale.

Glutenul cumulează categoria de proteine întâlnite în cereale (grâu, orz, ovăz, secară).

Din punct de vedere al incidenței afecțiunii, 1 din 100 copii este diagnosticat cu această afecțiune, fiind considerată una dintre cele mai frecvente patologii cronice întâlnite în pediatrie.

Importanța bolii este sugerată de manifestarea tipică, și anume sindromul de malabsorbție și consecințele sale asupra organismului uman, dar și de necesitatea implementării și respectării regimului alimentar adecvat.

Este important de diferențiat celiachia (a cărei consecință este distrucția vilozitară a mucoasei intestinale) de sensibilitatea glutenică, ce prezintă simptome similare, însă nu determină modificări histopatologice la nivel digestiv. (1, 3)

Cauze și factori de risc

Factorii care precipită apariția bolii nu sunt complet elucidați, însă este cunoscut faptul că deține o componentă genetică, care determină apariția bolii în cadrul familiilor cu istoric medical de boală celiacă prezent. Astfel, copilul prezintă susceptibilitate crescută la dezvoltarea enteropatiei glutenice dacă unul dintre părinți sau bunici este afectat. (6, 9)

Genele responsabile de transmiterea ereditară fac parte din sistemul HLA (antigen uman leucocitar) și sunt reprezentate de HLA-DQ2 și HLA-DQ8, localizate la nivelul cromozomului 6. Cercetătorii sunt de părere că prezența genelor desemnează o condiție necesară, însă nu suficientă pentru apariția afecțiunii. Prezența genelor responsabile supune astfel copilul la un risc semnificativ crescut, fiind necesară monitorizarea atentă a anticorpilor specifici și observarea apariției simptomelor caracteristice. (6, 7)

Un factor de risc suplimentar care poate determina prezența enteropatiei glutenice este asocierea acesteia cu alte boli autoimune sau sindroame genetice, precum: diabetul zahart tip I, tiroidita autoimună Hashimoto, dermatita herpetiformă (boala Duhring Brocq), sindromul Sjogren, sindromul Down, Turner și Williams. (2)

Dermatita herpetiformă Duhring Brocq este o afecțiune autoimună a pielii caracterizată prin prezența unor leziuni simetrice papulo-veziculare evidențiate la nivelul membrelor superioare și inferioare (coate și genunchi), feselor, trunchiului și gâtului. Examenul histopatologic relevă depozite granulare de IgA, patognomonice afecțiunii. Asocierea cu boala celiacă este confirmată prin regresia simptomelor la conduita terapeutică specifică enteropatiei glutenice (regim alimentar fără gluten).

Asocierea celiachiei cu diabetul zaharat tip I este determinată de riscul genetic comun (genotipul HLA specific). În plus, aproximativ 5-10% dintre pacienții cu diabet zaharat tip I prezintă anticorpi antitransglutaminază tisulară pozitivi, iar în urma biopsiei intestinale realizate, 75% dintre aceștia prezintă modificări. În acest caz, American Diabetes Association recomandă screeningul enteropatiei glutenice la debutul diabetului zaharat tip I. (11)

Mecanisme fiziopatologice

Patogeneza enteropatiei glutenice vizează stimulul declanșator reprezentat de ingestia de gluten, prezența genei dominante specifice HLA-DQ2 sau HLA-DQ8 și identificarea serologică a anticorpilor antitransglutaminază tisulară la 95% dintre persoanele afectate. (11)

Ingestia de gluten – termen generic utilizat pentru proteinele conținute de către cereale, determină declanșarea proceselor patologice asupra mucoasei intestinale, cu distrucția enterocitelor și atrofia vilozitară totală sau subtotală. Glicoproteinele conținute de diverse cereale sunt reprezentate de gliandina și gluteina din grâu, hordeina din orz, secalina din secară, zeina din porumb, ovenina din ovăz și orizenina din orez. Secvențele de aminoacizi responsabile de celiachie se găsesc în cerealele: grâu, orz și secară. Astfel, zeina, ovenina și orizenina din porumb, ovăz și orez nu sunt considerate cauza modificărilor histopatologice ce stau la baza enteropatiei glutenice. (8)

Semne și simptome

Simptomatologia bolii celiace este diversă, fiind cunoscute peste 200 de semne și simptome corelate cu ingestia alimentelor pe bază de gluten și consecințele sindromului de malabsorbție implicat. (4)

Semnele și simptomele specifice vizează modificările apărute la nivelul sistemului gastrointestinal, musculo-scheletal, respirator, renal, reproductiv, nervos, precum și anomalii imunologice, hematologice sau dermatologice.

Tabloul clinic caracteristic sugarilor și copiilor este predominant reprezentatat de simptomatologia digestivă care implică abdomen destins de volum, flatulență, dureri abdominale, diaree sau constipație, vărsături. Alte elemente clinice asociate sunt iritabilitatea, fatigabilitatea și deficitul de creștere ponderală și staturală. Malnutriția reprezintă adesea o consecință a celiachiei, examenul obiectiv al copilului relevând abdomenul destins de volum, musculatura slab evidențiată (în special musculatura regiunii fesiere). Însă, cazurile de obezitate și supraponderabilitate nu sunt excluse în prezența bolii celiace.

Tabloul clinic clasic apărut în primii ani de viață ai copilului (durere și distensie abdominală, malnutriție, deficit de creștere ponderală și staturală) este denumit de către clinicieni „iceberg-ul bolii celiace”. (11)

Adolescenții pot prezenta simptome gastrointestinale similare (episoade diareice sau constipație) la care se adaugă afectarea dentiției, perioadă pubertară întârziată și alopecia aerata (pelada) – boală autoimună caracterizată prin căderea părului pe anumite zone bine delimitate ale scalpului. (2)

Afectarea mucoasei intestinale conduce la apariția sindromului de malabsorbție care cauzează deficit important de vitamine:

• deficit de vitamina D, care poate determina în cazuri severe hipocalcemie și tetanie;
• deficit de vitamina K, cu apariția coagulopatiilor secundare;
• deficit de Fe și folați, al cărei consecință este anemia. (11)

Un aspect important de reținut este faptul că absența simptomatologiei nu indică excluderea diagnosticului de enteropatie glutenică, fiind necesară efectuarea investigațiilor paraclinice specifice.
Astfel, enteropatia glutenică asimptomatică poate fi latentă sau silențioasă.

Boala celiacă asimptomatică latentă este caracterizată de:

• absența simptomatologiei specifice;
• examenul histopatologic al mucoasei intestinale relevă aspectul normal;
• investigațiile serologice sunt pozitive.

În această situație boala celiacă nu este prezentă, însă afecțiunea poate fi dezvoltată în viitor.

Boala celiacă asimptomatică silențioasă este caracterizată de:

• absența sau prezența unor simptome minore;
• modificări ale stratului mucos intestinal decelate la examenul histopatologic;
• investigații serologice pozitive.

Persoanele susceptibile la boala celiacă de tip asimptomatic silențios sunt rudele de gradul I ale persoanelor afectate, pacienții cu sindrom Down și cei cu diabet zaharat tip I. (12)

De ce tabloul clinic al bolii celiace variază de la un copil la altul?

Simptomatologia enteropatiei glutenice este adesea diversă, fiind influențată de următorii factori:

• alăptarea joacă un rol important deoarece copiii alăptați o perioadă mai îndelungată vor dezvolta simptomele caracteristice mai târziu decât copiii a căror alimenntație cu lapte matern a fost întreruptă precoce;
• vârsta debutului simptomelor;
• vârsta la care a fost introdus în alimentație glutenul;
• cantitatea de gluten consumată;
• stadiul de evoluție al bolii. (3)

Diagnostic

Diagnosticul precoce al bolii celiace este deosebit de important deoarece previne apariția anomaliilor genetice ulterioare, precum și a complicațiilor adiționale afecțiunii. (4)

Testarea serologică este primul pas în evaluarea paraclinică a copilului, după o prealabilă evaluare clinică a acestuia (semne și simptome, examen obiectiv). Analizele necesare diagnosticării enteropatiei glutenice sunt: anticorpii antigliandină, anticorpii antiendomisium (împotriva unei structuri proprii a mucoasei intestinale), anticorpii antitransglutaminază tisulară. Recent au fost introduși anticorpii antigliandină deaminată (anti-DGP). Categoria cea mai fiabilă de testare a anticorpilor este cea a imunoglobulinei A, însă în cazul în care se decelează un deficit total IgA se poate doza titrul anticorpilor din clasa imunoglobinei G (IgG) . (7, 11)

Testarea serologică

                                                                              Sensibilitate                Specificitate
Anticorpi antigliandină IgG                                    69-85%                         73-90%
Anticorpi antigliandină IgA                                    75-90%                         82-95%
Anticorpi antiendomisium Ig A                              88-99%                         90-100%
Anticorpi antitransglutaminază tisulară IgA        90-100%                       94-100%.

Evaluarea serologică este indicată în funcție de prezența sau absența simptomelor:

• dacă simptomele specifice sunt prezente se recomandă: anticorpii antitransglutaminază tisulară și IgA total;
• dacă simptomatologia este absentă, dar există un risc semnificativ crescut se indică evaluarea acelorași parametri, iar suplimentar se recomandă anticorpii antiendomisium IgA și testarea genetică. (12)

Rezultatele evaluării serologice indică necesitatea realizării examenului histopatologic pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Testarea serologică negativă poate exclude diagnosticul de boală celiacă, însă în eventualitatea în care se decelează un deficit de IgA total, iar simptomele caracteristice afecțiunii sunt prezente, diagnosticul bolii celiace fiind suspicionat, biopsia intestinală trebuie realizată pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de boală celiacă. În plus, dacă copilul prezintă deficit total de IgA pot fi luați în considerare anticorpii antiendomisium IgG și antitransglutaminază tisulară IgG.

Important de reținut este faptul că testarea serologică este verosimilă în situația în care alimentația copilului conține gluten. Astfel, în cazul în care glutenul este exclus din alimentație în momentul testării rezultatele pot fi fals-negative.
De asemenea, rezultate fals-pozitive ale anticorpilor antitransglutaminază tisulară pot fi întâlnite în rândul copiilor care suferă de diabet zaharat tip I, tiroidita Hashimoto sau sindrom Down. Așadar, este necesară compararea rezultatelor cu testarea serologică suplimentară a anticorpilor antiendomisium sau în anumite cazuri, evaluarea examenului histopatologic. (5)

Testarea genetică se indică în momentul în care copilul este supus riscului de a dezvolta boala (rude de gradul I afectate, sindrom Down, diabet zaharat tip I, tiroidita Hashimoto). Prezența alelelor responsabile de enteropatia genetică reprezintă o condiție de apariție a bolii, însă nu este suficientă pentru confirmarea diagnosticului. Astfel, în cazul în care genele răspunzătoare (HLA-DQ2 și HLA-DQ8) aflate pe cromozomul 6 sunt prezente, este necesară monitorizarea copilului prin testarea anticorpilor. (6)

Tratament

Tratamentul enteropatiei glutenice este reprezentat de regimul alimentar fără gluten și durează toată viața. Dieta fără gluten determină regresia simptomatologiei, iar reintroducerea glutenului în alimentație poate conduce la recidivă.
Schimbările drastice în alimentația copilului pot fi greu suportate inițial, fiind recomandat consultul unui specialist în nutriție și dietetică.

În general, conținutul alimentelor este menționat pe eticheta acestora, facilitând alegerea produselor corespunzătoare. Lista alimentelor fără gluten cuprinde următoarele: orez, hrișcă, tapioca, quinoa, arorut (arrowroot), sorg, năut, teff, cartofi, soia, pește, pui, legume, semințe, nuci, lapte, brânzeturi, ouă, fructe. (1, 9)

Complicații

Boala celiacă netratată poate avea repercusiuni pe termen lung, fiind afectat sistemul nervos, osos (osteomalacie) și reproducător (infertilitate). În plus, malnutriția reprezintă o altă complicație de temut a enteropatiei glutenice.
Rareori, boala celiacă se poate complica cu cancerul intestinal, afecțiuni hepatice sau limfoame. (3)

Important de reținut

British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition recomandă monitorizarea atentă a copilului realizată de către medicul pediatru dietetician și medicul pediatru gastroenterolog o dată la 6-12 luni în primii ani de la diagnostic, urmată de consultul medicului specialist anual.

Testarea serologică a anticorpilor este necesar a fi realizată anual, urmată, dacă este necesar, de examenul histopatologic. În plus, este imperios necesară urmărirea dezvoltării copilului dumneavoastră prin evaluarea greutății sale corporale și a înălțimii. (10)