Infectiile nosocomiale la copil

Infectiile nosocomiale sunt infectiile dobandite in spital in urma unor manevre de investigatie si terapeutice sau din cauza mediului spitalicesc.
Infectia nosocomiala poate afecta bolnavul si personalul sanitar indiferent daca infectia apare in spital sau la externare.

Infectie nosocomiala dovedita reprezinta existenta dovezii ca infectia nu era prezenta in momentul internarii.

Nu se considera infectie nosocomiala:

• infectia asociata cu o complicatie;
• o extindere a unei infectii prezente la internare, daca nu s-a schimbat agentul patogen sau daca semnele nu arata o noua infectie;
• infectia transplacentara la nou-nascut care devine evidenta la scurt timp dupa nastere.

Infectiile nosocomiale neonatale sunt infectii care apar dupa 3 zile de la nastere.

Incidenta pentru infectiile nosocomiale la copil este de 2-10%, in functie de unitatea spitaliceasca. Cea mai mare rata de infectii nosocomiale o au sectiile de terapie intensiva neonatala.

Modul de manifestare a acestor infectii nosocomiale la copii poate fi sporadic sau epidemic.
Varsta de gestatie si greutatea la nastere sunt cei mai importanti factori de risc pentru infectiile nosocomiale, din cauza depresiei functiei sistemului imunitar.

Infectiile nosocomiale la copil cu Staphylococcus aureus

Epidemiologie

Colonizarea nou-nascutului cu Staphylococcus aureus pana in ziua 5 este intre 40-90% cu o medie de 70 % mai ales la nivelul ombilicului. Rata de colonizare de fond a sectiei poate sa dea intre 3-6% infectii cu stafilococ.
Reducerea ratei de colonizare se poate face prin spalarea corecta a mainilor inainte si dupa manevrarea nou-nascutului, utilizarea sapunului cu hexaclorofen, urmarirea imbolnavirilor din spital, dar mai ales dupa externare pina la varsta de o luna.

Sursa de infectie poate fi reprezentata de: purtatorii nazali-80%; nou-nascutii cu piodermita, impetigo; contaminarea se poate produce la acelasi nou-nascut prin contactul diferitelor parti ale organismului si prin raspindirea orizontala intre nou-nascuti. Poate juca rol de sursa de infectie si personalul cu stafilococi cutanati.

Tipul fagic 1 da colonizarea asimptomatica, pustule ale pielii, omfalita, conjunctivita, abcese ale tesutului moale, pneumonie, osteomielita, artrita, septicemie, meningita.

Piodermita apare clinic sub forma de pustule, microabcese, abcese, flegmoane

Omfalita are ca poarta de intrare suprafata de sectiune a bontului ombilical, cateter ombilical.
Manifestarile clinice cuprind: hiperemie si edem periombilical, miros fetid al bontului.
Complicatiile sunt trombofeblita septica si septicemie.

Pneumonia stafilococica este o forma grava de boala prin frecventa complicatiilor ulterioare si severitatea sindromului infectios.
Manifestarile clinice cuprind: sindrom infectios major cu febra, tahicardie, stare generala alterata.

Osteomielita este o infectie ce se produce pe cale hematogena si este asociata cu o serie de proceduri invazive, cum ar fi cateterizari de vase.
Este de obicei asociata cu septicemia si poate cuprinde mai multe oase lungi sau scurte concomitent.
Manifestarea clinica poate fi asimptomatica sau nou-nascutul poate prezenta: iritabilitate, febra, stare generala alterata, tumefierea partilor moi ale membrului afectat, pseudoparalizie.

Tipul fagic 2 poate da impetigo bulos si sindromul pielii oparite.

Impetigo bulos este o boala ce se manifesta prin bule de dimensini variabile pe toata suprafata corpului cu continut clar, apoi purulent. Dupa rupere ramane o ulceratie. Apare in ziua 3 de viata, evoluand in pusee eruptive pina la 4 saptamani.
Starea generala este intotdeauna buna, iar gradul de contagiozitate foarte mare. Nou-nascutul necesita izolare.

Sindromul pielii oparite sau boala Rietter este o dermatita exofoliativa neonatala.
Manifestarea clinica prevede o stare generala afectata, febrila. Boala are debut brusc in primele zile de viata cu eritem peribucal care se generalizeaza, apoi apar bule mari, confluente cu lichid clar, care se sparg, cu descuamatii in lambouri, cu zone denudate zemuinde.

Infectiile nosocomiale la copil cu bacterii Gram negative

Agentul etiologic ce apartine categoriei gram negative, cel mai frecvent implicat in infectiile neonatale este: Escherichia colli, Enterobacter specia si Klebsiella pneumoniae; fiecare in parte este adesea izolat in absenta unui episod epidemic.

Epidemiile din sectiile de ingrijire a nou-nascutilor sunt asociate cu: contaminarea sursei de apa, contaminarea solutiilor antiseptice, medicamente si solutii intra-venoase contaminate, lapte matern, chiuvete, circuite de ventilatie mecanica, umiditate crescuta, umidificatoare de oxigen, aparatura de aspiratie a secretiilor, laringoscop.

Infectia cu Escherichia colli

Escherichia colli K1 produce 80% din septicemiile neonatale si 80% din meningitele nou-nascutului.
Colonizarea nou-nascutului cu Escherichia colli se face in primele 3 zile de viata, iar colonizarea prematurilor este mai tardiva. Procentul de colonizare cu Escherichia colli K1 este mai mic la nou-nascutii alimentati cu lapte de mama.
Modul de transmitere se face direct, prin mainile personalului de ingrijire si indirect prin obiecte contaminate.

Semne clinice:
Sindrom diareic produs de Escherichia colli are ca agenti etipologici 3 tulpini de coli care produc diaree la nou-nascut:

• Escherichia colli enterotoxigena cu actiune asemanatoare cu a toxinei holerice, cu incubatie 12-56 ore cu scaune diareice apoase, cu autolimitare in 48 ore;
• Escherichia colli enteroinvaziva, mai rar la nou-nascut, cu un tablou asemanator formelor medii de dizenterie;
• Escherichia colli enteropatogena, cauza majora de epidemii in spital, factori favorizanti fiind aglomerarea, alimentatia artificiala.

In epidemiile din sectiile de nou-nascuti, copiii bolnavi excreta germenul aproape in cultura pura. Infectia cu Escherichia colli se raspandeste rapid, dupa aparitia primului caz, contaminarea fiind rapida, greu de controlat, impunand inchiderea sectiei de nou-nascuti.

Infectia cu Pseudomonas aeruginosa

In cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa sursa de infectie este reprezenta de: purtatori naso-faringieni sau intestinali-70%, nou-nascutii bolnavi, solutii antiseptice, barbotoare, umidificatoare, solutii medicamentoase, tratament prelungit cu antibiotice.
Transmiterea bolii se face fecal orala si aeriana, iar receptivitatea este crescuta la prematuri.

Manifestarile clinice pot fi: piodermite, conjunctivite, infectii ale tractului urinar, pneumonie, meningite, osteoartrite, septicemii.

Infectia cu Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae este un germene Gram negativ care intra in compozitia florei normale a tractului digestiv, devenind patogen cind rezistenta organismului scade.
Sursa de infectie poate fi reprezentata de purtatorii sanatosi si bolnavii din sectie.
Transmiterea infectiei este pe cale aerogena si fecal-orala.

Klebsiella pneumoniae prezinta o remarcabila rezistenta la antibiotice, antiseptice si dezinfectante. Nou-nascutul se poate coloniza in proportie de 30%.

S-a constatat ca exista o stransa legatura intre infectia cu KLEBSIELLA si tratamentul prelungit cu antibiotice cu spectru larg.
Manifestarile clinice pot fi: respiratorii, infectii urinare, digestive, meningite, septicemii.

Infectiile virale

Manifestarile infectiilor cu virus sicitial respirator la nou-nascutul sub 3 saptamani sunt atipice si includ apneea si letargia, alimentare dificila in lipsa manifestarilor clinice.
Adenovirusurile au fost de asemenea asociate cu epidemii in sectiile de ingrijire a nou-nascutilor.
Cele mai comune manifestari clinice sunt conjunctivita si pneumonia.

Virusurile Echo si Coxackie pot fi implicate in producerea infectiei la nou-nascut. In cele mai multe cazuri, sursa de infectie este reprezentata de mama cu boala severa si de personalul de ingrijire.
Manifestarile cele mai obisnuite date de aceste virusuri sunt: hepatita, meningoencefalita, miocardita.
Rotavirusurile si virusul hepatic A (VHA) pot fi implicate in infectiile nosocomiale.

Infectiile fungice

Factori de risc in infectiile sistemice fungice sunt: prematuritatea extrema, catetere venoase centrale, infuzii cu lipide, tratamente prelungite cu antibiotice, intubatia endotraheala; rata mare de colonizare endogena la nou-nascutii prematuri 26,7%, 2/3 dintre acestia fiind colonizati in prima saptamana.

Epidemiile severe de infectii cu Candida albicans din sectoarele de ingrijire au fost asociate cu transmiterea prin mainile personalului din sectie, administrarea medicamentelor pe cale intra-venoasa, contaminarea unui recipient cu doze multiple de glicerina.

Manifestarile clinice ale candidozelor diseminate sunt frecvent nespecifice. Rar copiii cu mame ce au o candidoza vaginala contacteaza candidoze muco-cutanate. La nastere nou-nascutii prezinta eruptii maculo-papulare, palmele si plantele sunt aproape intotdeauna afectate. Aceasta forma nu prezinta o implicare sistemica si raspunde la terapia antifungica topica.

Prevenirea in infectiile nosocomiale la copil

Strategiile universale aplicate in scopul profilaxiei infectiilor nosocomiale sunt diverse. Spalarea mainilor este metoda cea mai importanta de prevenire a infectiilor nosocomiale in sectiile de nou-nascuti.
Recomandarile privind spalarea primara a miinilor la intrarea in sectiile de neonatologie prevad spalare cu apa si sapun fara atigerea robinetului, cu operarea piciorului sau genunchiului.

Componentele importante ale procesului de spalare a mainilor includ: durata spalarii, consistenta, continutul antimicrobian al sapunului folosit.
Indepartarea bijuteriilor de la maini si curatarea de cel putin 2 minute a mainilor si antebratului cu sapun care sa contina substante antiseptice este strict recomandata la personalul de ingrijire la inceputul zilei de lucru si dupa contactul direct cu fiecare nou-nascut.

Sapunul folosit pentru spalarea mainilor trebuie sa aiba o componenta antimicrobiana.
Manusile trebuie purtate in cazul contactului direct cu sangele sau alte fluide ale organismului sau in cazul manoperelor chirurgicale. Acestea trebuie schimbate de la un pacient la altul.

Este importanta folosirea echipamentelor de protectie: halate, bonete, masti. Folosirea halatelor in sectorul de neonatologie este un obicei inradacinat. Halatele sunt indicate pentru urmatoarele situatii: contactele cu sange sau alte fluide ale organismului, la nou-nascutii izolati, in cazul prezentei infectiilor cu microorganisme care sunt considerate a fi transmise prin contact direct, parinti cu haine excesiv de murdare.

Sunt recomandate utilizare de materile consumabile de unica folosinta, echipamente pentru un singur caz care apoi se dezinfecteaza sau sterilizeaza pentru urmatorul caz.
Incubatoarele se spala zilnic cu detergent si solutie antiseptica.

Tuburile de cauciuc si umidificatoarele trebuie schimbate si sterilizate la 24 ore.
Se recomanda folosirea de solutii de acid acetic 2% pentru apa din incubator si umidificator. Apa sa fie sterila si schimbata la 24 ore.

Trebuie facuta o supraveghere riguroasa a personalului: triajul starii de sanatate a personalului, interzicerea accesului in sectie a persoanelor cu infectii respiratorii, cutanate, enterocolite, leziuni herpetice orale sau genitale, zona zoster, boli transmisibile (hepatita, TBC activa, HIV).

Ingrijirea tegumentelor este importanta. In acest scop este indicat ca baia nou-nascutului dupa nastere sa fie intarziata pina cand se stabilizeaza temperatura nou-nascutului. Apa calda si o lotiune, nu sapun, sunt recomandate pentru baia nou-nascutului. (Poti sa alegi de aici produse pentru bebelusi.)

Sapunul cu hexaclorofen nu se mai recomanda pentru baile zilnice din cauza neurotoxicitatii. Sapunul cu clorhexadin-gluconat este slab absorbit si poate fi utilizat.

Cand injectiile intramusculare se fac in sala de nastere ca parte specifica a profilaxiei (vitamina K, vaccinul antihepatitic) locul de injectie trebuie bine dezinfectat cu alcool pentru a impiedica introducerea unor microorganisme HIV, VHB, herpes simplex, care se pot gasi in sangele matern si pot contamina nou-nascutul.

Ingrijirea ochilor prevede efectuarea profilaxiei oftalmiei gonococice de la nastere cu unguent cu tetraciclina 0,5%, eritromicina 0,5%, nitrat de argint 1%. Trebuie retinut faptul ca nitratul poate da iritatii chimice.
La nou-nascutii a carora mame prezentau gonoree activa in cursul nasterii, administrarea unei doze de cefotaxim 125mg sau 25-50 mg /kg la prematur este indicata.

Ingrijirea cordonului ombilical prezinta o importanta aparte. Acesta poate fi colonizat cu Staphylococcus aureus la aproximativ 70% dintre nou-nascutii care au peste 48 ore de la nastere. Ratele inalte de colonizare sunt asociate cu cresterea ratei de infectie la copiii nascuti la termen cu spitalizare prelungita.

Protocolul de ingrijire al plagii ombilicale trebuie sa includa neaparat tratament cu antiseptice.