Cetoacidoza diabetică la copil

Cetoacidoza diabetică este o complicație de temut a diabetului zaharat care survine în momentul în care nivelul de insulină din organism nu este suficient pentru a determina utilizarea glucozei drept sursă de energie. În acest caz, organismul consumă acizii grași liberi din țesutul adipos și aminoacizii de la nivelul țesutului muscular cu eliberarea în sânge a compușilor rezultați, corpii cetonici. În exces, acești compuși au drept consecință apariția tabloului clinic specific cetoacidozei diabetice.

Cel mai frecvent cetoacidoza diabetică este întâlnită în cadrul diabetului zaharat de tip I, însă reprezintă în anumite situații o complicație a diabetului zaharat de tip II. (4)

Cauze și factori de risc

Cetoacidoza diabetică este consecința valorilor glicemice mari. Prezența diabetului zaharat de tip I sau II și managementul neadecvat al administrării terapiei indicate, precum și asocierea unor factori de risc (alimentație necorespunzătoare, efort fizic redus sau prelungit) reprezintă condiții care predispun la apariția acesteia.

Incidența cetoacidozei diabetice este semnificativ mai crescută în rândul pacienților diabetici de tip I, în cazul cărora diagnosticul poate fi realizat în momentul apariției simptomelor de cetoacidoză. Așadar, riscurile sunt semnificativ mai crescute la pacienții cu vârsta mai mică de 2 ani și la pacienții al căror diagnostic de diabet zaharat este realizat tardiv.

Pacienții pediatrici cunoscuți cu diabet zaharat prezintă adesea complicațiile afecțiunii în momentul în care conduita terapeutică nu este fiabilă stilului de viață (ajustarea dozelor de insulină nu este corespunzătoare). În plus, alți factori de risc care pot predispune către apariția cetoacidozei diabetice sunt reprezentați de:

• episoade recurente de cetoacidoză diabetică (istoricul bolii); 
• gastroenterita acută al cărei tablou clinic este caracterizat de prezența vărsăturilor persistente, însoțite ulterior de stare de deshidratare; 
• afecțiuni psihiatrice, inclusiv tulburările alimentare (sindromul pica);
• instabilitatea terapiei cu pompă de insulină sau accesul limitat la serviciile medicale sau terapie. (1, 2, 4)

Mecanisme fiziopatologice

Cetoacidoza diabetică este complicația apărută în cadrul deficitului absolut (diabet zaharat tip I) sau relativ (diabet zaharat tip II) de insulină. În această situație, nivelul hormonilor de contra-reglare (glucagon, cortisol, catecolamine, hormon de creștere) este crescut. Astfel, deficitul de insulină asociat cu valori crescute ale hormonilor de contra-reglare prezintă drept consecință statusul catabolic accelerat ca urmare a glicogenolizei și gluconeogenezei de la nivel hepatic și imposibilitatea utilizării glucozei din periferie ca substrat energetic. În plus, sunt implicate procesele de lipoliză (catabolismul lipidelor) și cetogeneză ale căror repercusiuni sunt eliberarea compușilor cetonici în sânge și apariția acidozei metobolice.

În conformitate cu cele spuse mai sus, cetoacidoza diabetică este caracterizată de valori glicemice crescute și corpii cetonici prezenți și este urmată de apariția diurezei osmotice și deshidratare cu pierdere de electroliți. Cetoacidoza, complicație a diabetului zaharat, poate deveni amenințătoare de viață în condițiile în care terapia țintită nu este implementată de urgență (insulină exogenă, corectarea pierderii de apă și electroliți).

Important de reținut este că nivelul seric al hormonilor de contra-reglare este puternic influențat de deficitul de insulină, dar și de condițiile de stres sau stările infecțioase și inflamatorii care potențează efectele negative ale hiperglicemiei și conduc către apariția cetoacidozei diabetice. (1)

Semne și simptome

Tabloul clinic care atestă prezența cetoacidozei diabetice este sugerat de următoarele semne și simptome:

• dispnee Kussmaul (respirație profundă);
• tahipnee;
• respirație cu miros specific de acetonă; 
• tahicardie;
• deshidratare; 
• greață, vărsături, dureri abdominale; 
• letargie; 
• stare confuzională sau pierderea conștienței. (1)

Important de reținut este că cetoacidoza diabetică nu este caracterizată de un tablou clinic impetuos, simptomele prodromale sunt reprezentate de fatigabilitate (oboseală), polidipsie însoțită de poliurie, xerostomie (senzație de gură uscată), stare de deshidratare. Ulterior, simptomatologia tipică cetoacidozei diabetice este manifestată. (4) Astfel, recunoașterea simptomelor prodromale specifice este imperios necesară pentru a preveni apariția complicațiilor prin implementarea tratamentului adecvat.

Diagnostic 

Diagnosticul cetoacidozei diabetice este realizat pe baza datelor anamnestice (istoricul bolii, simptomatologia copilului înaintea prezentării în unitatea de primiri urgențe, semnele și simptomele prezentate în momentul evaluării clinice) și a rezultatelor investigațiilor paraclinice efectuate.
Din punct de vedere paraclinic, cetoacidoza diabetică prezintă valori glicemice mai mari sau egale cu 200 mg/dL (11 mmol/L), valoarea pH-ului mai mică de 7, 3 și a bicarbonatului (HCO3) mai mică de 15 mmol/L. În plus, corpii cetonici sunt prezenți atât în sânge cât și în urină.

În cadrul acestei complicații a diabetului zaharat, acidoza metabolică este manifestată. Astfel, severitatea cetoacidozei este stabilită în urma evaluării gradului acidozei. Cetoacidoza ușoară este definită de valoarea pH-ului mai mică de 7, 3 și a bicarbonatului mai mică de 15 mmol/L. Cetoacidoza moderată prezintă valorile pH-ului mai mici de 7, 2 și ale bicarbonatului mai mici de 10 mmol/L, iar cetoacidoza severă este confirmată prin valoarea pH-ului mai mică de 7, 1 cu prezența sau nu a valorii bicarbonatului mai mică de 5 mmol/L. (1)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al cetoacidozei diabetice este realizat cu coma hiperosmolară caracterizată din punct de vedere paraclinic de glucoza serică mai mare de 600 mg/mL (33 mmol/L), osmolaritate serică mai mare de 320 mOsm/L, cetonemie sau cetonurie minimă prezentă, acidoză ușoară sau moderată care poate cauza deshidratare severă. Cu toate acestea, coma hiperosmolară este specific asociată diabetului zaharat de tip II. Diagnosticul de certitudine este realizat pe baza istoricului de boală, a simptomelor și semnelor clinice manifestate și a evaluării paraclinice. (2)

De asemenea, pe baza datelor anamnestice diagnosticul diferențial este realizat cu pneumonia sau astmul (tahipnee) și gastroenterita sau sindromul abdominal acut (simptomatologia gastrointestinală: dureri abdominale, greață, vărsături). (1)

Tratament

Conform ghidului NICE, evaluarea de primă intenție a copilului cetoacidotic prespune stabilirea gradului de conștiență, asigurarea semnelor vitale, aprecierea gradului de deshidratare (istoricul bolii: vărsături), determinarea greutății corporale. Ulterior, este necesară determinarea parametrilor sanguini și corectarea modificărilor acestora. Așadar, conduita terapeutică adecvată este indicată în funcție de starea generală a pacientului evaluată în cadrul examinării clinice și paraclinice.

Important de reținut este că rehidratarea copiilor și adolescenților este recomandat a fi realizată în decursul a 48 de ore pentru a preveni riscul apariției edemului cerebral. În plus față de aceasta, riscul crescut de a dezvolta edem cerebral este înregistrat în rândul paciențiilor diabetici cu vârsta mai mică de 2 ani și a celor ale căror valori ale pH-ului sunt mai mici de 7, 1.

De asemenea, prezența febrilității sau a hipotermiei, a hipotensiunii, a acidozei refractare sau lactice ridică suspiciunea sepsei, iar ghidul de abordare clinică și terapeutică al acestei complicații este indispensabil.
Managementul diabetului zaharat tipul I în cazul copiilor sau adolescenților care au suferit un episod de cetoacidoză diabetică privește discuția interdisciplinară a medicului curant și a medicului diabetolog cu scopul de a evalua schema de tratament a pacientului care a urmat terapia cu insulină bazală și de a modifica terapia implementată inițial cu administrarea perfuziei subcutane continue de insulină (pompa de insulină). (3)

Pe termen lung, conduita terapeutică a diabetului zaharat de tip I sau II presupune controlul valorilor glicemice și administrarea dozelor de insulină recomandate. Diabetul zaharat de tip I și II pentru o bună complianță la tratament necesită, în plus, urmarea unei diete corespunzătoare. (4)

Evoluție și prognostic

Sub tratament prognosticul este favorabil. Cu toate acestea, evoluția și prognosticul sunt puternic influențate de gradul de severitate al bolii. Parametrii care influențează severitatea cetoacidozei diabetice și care atestă prezența stării de deshidratare sunt reprezentați de acidoză (valorile scăzute sau foarte scăzute ale pH-ului), hipocapnie, azotemie (creșterea ureei serice). Modificările acestor investigații paraclinice sunt elemente necesare atât în diagnosticul bolii, cât și în prognosticul acesteia.

Complicațiile posibile apărute pot fi cauzate de cetoacidoză, dar și de tratamentul acesteia. Printre cele mai frecvente complicații se numără edemul cerebral, fiind caracterizat de un prognostic infaust. Alte complicații ale cetoacidozei diabetice cu evoluție și prognostic incert sunt hipokaliemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, tromboza venoasă superficială, sepsă, mucormicoza, pancreatita acută, insuficiență renală acută, pneumonia de aspirație, rabdomioliza. (2)

Important de reținut

Pacienții cu vârsta mai mică de 5 ani sunt susceptibili la dezvoltarea cetoacidozei diabetice deoarece simptomele și semnele manifestate ale diabetului zaharat tip I în primii ani de viață ai copilului sunt nespecifice.

Cetoacidoza diabetică este o complicație frecventă a diabetului zaharat de tip I sau II care vizează preponderent categoria de vârstă cuprinsă între 0-21 ani. (2) Prevenția acesteia vizează în special respectarea regimului terapeutic indicat de către medicul specialist cu ținerea sub control a valorilor glicemice. (4)