Abdomenul cronic dureros la copil

Abdomenul cronic dureros la copil mai este cunoscut şi ca durere abdominală recurentă şi se caracterizează prin prezenţa de episoade paroxistice dureroase, cel puţin cȃte un episod ȋn fiecare lună, timp de trei luni consecutiv.

Durerea diferă ca intensitate şi de obicei are repercusiuni asupra activităţii zilnice a copilului.

S-a constatat faptul că aproximativ 15% dintre consultaţiile la medicul pediatru se datorează durerilor abdominale.

Etiologie

Episoadele dureroase apar datorită prezenţei unor modificări fiziopatologice precum:

• variaţii ale circulaţiei sanguine
• o scădere a debitului sanguin determinȃnd instalarea ischemiei
• hipoxiei cu acumularea secundară de acid lactic
• contracţii de lungă durată a musculaturii netede a tractului digestiv, urinar
• distensia forţată a cavităţilor precum stomacul
• intestinul ce poate determina instalarea greţurilor, vărsăturilor
• tahicardie
• palpitaţiilor
• distensia capsulei hepatice
• leziuni inflamatorii
• tracţiuni pe mezenter.

Etiologia durerii abdominale recurente diferă ȋn funcţie de natura sa organică, psihologică sau funcţională.

1. Durerea abdominală funcţională

Este durerea ce apare ȋn absenţa unei anomalii organice, modificările fiind prezente doar ȋn desfăşurarea funcţiilor fiziologice.

Principalele cauze ale durerii abdominale funcţionale sunt reprezentate de:

• sindromul dureros abdominal funcţional
• dispepsia funcţională
• sindromul de intestin iritabil.

Din punct de vedere clinic, starea generală a copilului este bună, febra lipseşte, curba stauro-ponderală este corespunzătoare. Frecvent sun prezente tulburările de tranzit (constipaţie sau diaree), greţurile, vărsăturile, distensia abdominală, iar localizarea durerii este periombilical sau la nivelul abdomenului inferior.

2. Durerea abdominală organică

Există numeroase cauze de apariţie a durerii abdominale recurente organice, cel mai frecvent fiind implicate organele abdominale:

• Ingurgitarea de aer;
• Sindromul Zollinger-Elison: este o tumoră pancreatică ce se manifestă prin dureri abdominale, vărsături, melenă şi ulcere duodenale, uneori ȋn oglindă-kissing ulcer;
• Ulcerul gastric sau duodenal- este rar ȋntȃlnit la copil, durerea este localizată periombilical sau fără o delimitare precisă cu durată de la cȃteva minute la cȃteva ore, apare de obicei noaptea sau este relaţionată cu mesele;
• Duodenita;
• Rectocolita ulcerohemoragică;
• Apendicita- durerea poate fi localizată la nivelul fosei iliace drepte (mai rar) sau poate fi difuză, ȋn ȋntreg abdomenul şi este frecvent ȋnsoţită de greţuri, vărsături sau tulburări de tranzit;
• Boala Crohn;
• Ileita inflamatorie nespecifică;
• Diverticulita Meckel;
• Ileita infecţioasă;
• Tuberculoza intestinală;
• Dizenteria;
• Salmoneloza;
• Megacolonul congenital sau boala Hirschprung- se manifestă prin mărirea de volum a abdomenului, constipaţie cronică şi peristaltism vizibil;
• Constipaţia;
• Malrotaţia de intestin;
• Invaginaţia intestinală- durerea abdominală apare brusc, are durată scurtă şi dispare pentru o perioadă limitată de timp după care reapare la un interval de 10-15 minute; sunt ȋnsoţite de vărsături şi uneori de scaune sanghinolente;
• Polipoza intestinală;
• Edemul peretului intestinal;
• Mucoviscidoza sau fibroza chistică;
• Intoleranţa la lactoză;
• Invaginaţia intestinală;
• Alergia alimentară;
• Parazitozele intestinale, cel mai frecvent cu Giardia sau Lamblia;
• Peritonita primitivă sau secundară;
• Limfadenita mezenterică poate fi primitvă sau se poate instala consecutiv unor boli infecţioase precum rujeola, scarlatina, rubeola, mononucleoza;
• Aderenţele postoperatorii sau postinflamatorii;
• Hepatita A;
• Hepatita cronică;
• Angiocolita;
• Colecistita acută;
• Chistul hidatic hepatic;
• Tumori hepatice maligne;
• Chistul de coledoc;
• Litiaza biliară ce poate fi ȋntȃlnită ȋn anemiile hemolitice, ȋn mucoviscidoză, boala Wilson;
• Pancreatite, pseudochisturi de pancreas;
• Splenomegalia;
• Ruptura traumatică de splină;
• Glomerulonefrita acută;
• Tumori renale;
• Tuberculoză renală;
• Obstrucţia de tract urinar;
• Torsiunea ovariană;
• Chistul ovarian;
• Dismenoreea;
• Metroanexita.

Afecţiuni ce ţin de peretele abdominal pot fi de asemenea incriminate de apariţia durerii abdominale recurente. Cele mai frecvente patologii implicate sunt reprezentate de hernii - hiatală, ombilicală, a liniei albe, inghinală sau hematoame apărute consecutiv unor traumatisme.

Uneori pot fi implicate şi organele extraabdominale, durerea abdominală fiind prezentă şi ȋn afecţiuni precum:

• Pneumonia lobară inferioară;
• Pleurezia;
• Amigdalita acută;
• Reumatismul articular acut;
• Pericardita;
• Insuficienţa cardiacă congestivă;
• Epilepsia abdominală;
• Migrena abdominală este ȋnsoţită de durere la nivel epigastric sau periombilical, are antecedente heredocolaterale sau personale de migrenă cu hemicranie, greaţă, fotofobie;
• Anemiile hemolitice cronice;
• Purpura Henoch-Schonlein;
• Leucemia;
• Hemofilia;
• Limfocitoza infecţioasă;
• Hipoglicemia prin administrarea incorectă a insulinei: durere abdominală asociată cu transpiraţii reci, cefalee, convulsii, comă;
• Acidoza diabetică;
• Porfiria;
• Fenilcetonuria;
• Boala Addison;
• Spasmofilia;
• Hiperparatiroidismul;
• Feocromocitomul;
• Osteomielita;
• Bolile de colagen.

3. Durerile abdominale recurente psihogene

Sunt reprezentate de 3 sau mai multe episoade dureroase abdominale ce evoluează ȋn absenţa existenţei unor leziuni organice, minim 3 luni.
Frecvent, acest tip de durere este ȋntȃlnită ȋn antecedentele heredocolaterale ale părinţilor la care se adaugă factori precum:

• părinţi violenţi
• modificări ȋn regimul de viaţă
• suprasolicitare la şcoală
• neȋnţelegerile cu fraţi surori, profesori
• pedepse prea severe.

Diagnostic clinic

Anamneza este foarte importantă pentru identificarea cauzei sindromului dureros abdominal. La copiii mici, părinţii sunt cei ce prezintă simptomele medicului, şi, de cele mai multe ori, au tendinţa să exagereze gravitatea lor. Ȋn cazul copilului mare, acesta ȋşi va prezenta singur simptomele.
Ȋn anameză trebuie identificate anumite informaţii prin intermediul unor ȋntrebări simple, fără sugerarea raspunsului. Trebuie identificate vȃrsta la care a debutat sindromul, dar şi cȃte episoade dureroase a avut copilul. Foarte importantă este localizarea şi iradierea-durerea va fi difuză la copilul mic şi cu tendinţa de a se localiza la copilul mare-ȋn epigastru, periombilical. Caracterele durerii trebuie analizate:

• durată
• intensitate
• persistenţă
• ce calmează sau ce agravează durerea.

O durere ce apare independent de masă şi nu prezintă intervale libere fixe este determinată cel mai frecvent de procese perecum peritonita, periviscerita, anexita.
Durerile relaţionate cu mesele, dar ce nu prezintă periodicitate sunt reprezentate de gastrite şi dispepsii.
Durerile relationate cu mesele, cu periodicitate (mică, mare), cu o perioadă dureroasă ce dureaz 3-6 săptămȃni, orientează diagnosticul spre ulcer sau o patologie a căilor biliare.

Pe lȃngă durere, pot fi relatate şi alte simptome precum:

• greţuri
• vărsături
• anorexie
• disgeuzie (cel mai frecvent senzaţie de amar ȋn gură)
• meteorism abdominal
• tulburări de tranzit
• tulburări micţionale (disurie, polakiurie)
• sindrom febril
• cefalee.

De asemenea se va ȋntreba despre modul de relaţionare a membrilor familiei, dacă există neȋnţelegeri, dacă copilul e forţat să se alimenteze, dacă există fraţi, surori. Părinţii vor urmări dacă durerea apare ȋn relaţie cu mersul la grădiniţă, şcoală, neȋnţelegeri cu profesorii, colegii.

Din antecedentele heredocolaterale, trebuie evidenţiate, dacă există, situaţii similare la părinţi, ȋn copilărie.

La examenul clinic se vor urmări:

1. La inspecţie:

• Tegumentele şi mucoasele - gradul de hidratare, prezenţa erupţiilor- alergice sau eruptive, a leziunilor purpurice;
• Abdomenul dacă este destins sau excavat, dacă prezintă circulaţie abdominală colaterală, unde peristaltice, cicatrici operatorii;
• Se vor verifica punctele herniare şi testiculii.

2. Palparea va urmări:

• Palparea se va realiza cu mȃinile ȋncălzite ȋn prealabil, cu blȃndeţe, ȋncepȃnd de la nivelul zonei la care durera lipseşte, ajungȃnd treptat ȋn zona dureroasă, timp ȋn care examinatorul urmăreşte reacţia copilului;
• Palparea va ajuta la stabilirea sediului durerii şi a sensibilităţii peretelui abdominal, modificările de volum – ficat, rinichi, splină, false tumori.

3. Percuţia abdomenului trebuie realizată pentru a se diferenţia ascita sau o pseudotumoră ce vor conferi matitate la percuţie şi un conţinut gazos ce va conferi timpanism la percuţie.
4. Ascultaţia – se vor asculta zgomotele intestinale- acestea lipsesc ȋn ileusul paralititc, peritonită, vor fi ascultate borborisme ȋn ocluzia intestinală, frecături determinate de periviscerite sau aderenţe.
5. Tuşeul rectal
6. Examenul genital la fetiţe

Diagnostic paraclinic

Examenele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului pot varia de la o complexitate mică-medie pȃnă la investigaţii mai costisitoare:

Examene de rutină precum:

• hemoleucograma
• VSH
• TGP
• TGO
• uree
• acid uric
• creatinină
• glicemie
• lipide
• colesterol
• calciu seric şi ionic
• examenul de urină
• examen coproparazitologic;

Investigaţii speciale precum:

• tubajul duodenal
• identifcarea hemoragiilor oculte din scaun
• endoscopie
• colonoscopie
• urografie
• radiografie toracică
• ecografie abdominală
• electroencefalogramă
• computer tomograf
• RMN.

Clasificarea durerilor abdominale cronice

Durerile abdominale cronice pot fi ȋmpărţie ȋntr-o clasificare simplă, ȋn dureri abdominale recidivante organice, psihologice şi funcţionale.

Durerile abdominale recidivante organice pot fi diferenţiate prin intermediul următoarelor caracteristici:

• Localizarea durerii ce variază ȋn funcţie de organul afectat;
• Iradierea ȋn funcţie de etiologie;
• Intensitatea ce poate fi de la surdă pȃnă la profundă, colicativă;
• Durata de la cȃteva minute pȃnă la cȃteva ore;
• Orarul apariţiei durerii- ziua sau noaptea, cu legătură cu alimentaţia, defecaţia, micţiunea;
• Modul ȋn care este influenţată starea de nutriţie şi activitatea zilnică a copilului;
• Semne şi simptome asociate.

Durerea abdominală poate fi clasificată şi ȋn funcţie de originea ei:

• Durerea esofagiană - apare de obicei ȋn refluxul gastro-esofagian, hernia hiatală-durerea este localizată epigastric, cu iradiere retrosternală, cu caracter de arsură, durată scurtă; se poate asocia cu regurgitaţii acide sau alimentare, pirozis;
• Durerea gastroduodenală - boală peptică ulceroasă, gastroduodenita cronică-durerea se caracterizează prin localizare epigastrică sau la nivelul hipocondrului drept; caracterul durerii este de crampă sau de foame dureroasă; durerea este diminuată de alimentaţie sau de administrarea de antiacide;
• Durerea intestinală - apare ȋn constipaţie, ȋn parazitoze intestinale, apendicită cronică, boli inflamatorii intestinale-durerea este localizată la nivelul abdomenului mijlociu sau la nivelul cadrului colic; aceasta poate iradia spre sacrum sau spre organele genitale externe; caracterul durerii este de obicei colicativ şi poate fi ȋnsoţită de tulburări de tranzit;
• Durerea pancreatică este determinată de obicei de pancreatită acută, cronică, chist pancreatic; durerea este localizată la nivelul epigastrului sau a hipocondrului drept cu iradiere la nivelul umărului stȃng; intensitatea poate fi mare, cu durată de cȃteva zile şi poate fi ȋnsoţită de greţuri, vărsături, steatoree, icter, meteorism abdominal;
• Durerea pelvină este determinată de instalarea ciclului menstrual, anexită, metro-anexită, rectocolita ulcerohemoragică, torsiunea de testicul; durerea este localizată la nivelul abdomenului inferior sau a foselor iliace, intensitatea fiind variabilă;
• Durerea hepato-biliară este determinată de afecţiuni precum litiaza biliară, colecistita cronică, angiocolita, hepatitele acute sau cronice; durerea este localizată la nivelul hipocondrului drept, iradiere ȋn umărul drept, fosa iliacă dreaptă; caracterul durerii este de tip colicativ, apare după alimentaţie şi ȋn funcţie de patologie poate fi asociată cu sindrom febril, greţuri, vărsături;
• Durerea renală - poate apare ȋn cadrul litiazei urinare, infecţiilor de tract urinar-durerea iradiază spre organele genitale, cu caracter colicativ; pot fi prezente semne precum febră, hematurie, disurie.

Durerile abdominale de cauză funcţională se caracterizează prin simptomatologie persistentă ce nu prezintă nicio explicaţie, durerea este predominant diurnă, cu localizare periombilicală şi intensitate moderată. Copilul ȋşi menţine o stare generală bună cu o dezvoltare staturo-ponderală normală.

Durerile abdominale recidivante psihogene se caracterizează prin dureri abdominale mai frecvent diurne, cu localizare periombilicală, cu menţinerea unei stări generale bune şi cu absenţa simptomatologiei ȋn timpul perioadelor de vacanţă, sȃmbăta, duminică şi cu prezenţa lor ȋn directă legătură cu mersul la şcoală. Deseori sunt ȋnsoţite de manifestări nespecifice precum astenie, ameţeli şi uneori cu enurezis, encoprezis, insomnie.

Durerea abdominală psihogenă poate fi de mai multe tipuri şi anume:

• Dureri psiho-afective ce apar ȋn cazul unei situaţii foarte stresante precum decesul, divorţul, suprasolicitări din partea părinţilor;
• Fobia şcolară, situaţie ȋn care durerile apar dimineaţa, ȋnainte să meargă la şcoală.

Tratament

Tratamentul nu se bazează pe tratamentul simptomatic al durerii abdominale ci urmăreşte identificarea şi ȋnlăturarea patologiei determinante.