Alergiile gastrointestinale induse de proteinele din alimente

Alergiile alimentare pot fi clasificate în funcție de prezența sau absența secreției de imunoglobuline E (IgE) în alergii IgE - mediate și alergii mediate non-IgE, numite și alergii gastrointestinale induse de proteinele din alimente.

Alergiile mediate IgE

Imunoglobulinele E sunt molecule de anticorpi care prezintă o afinitate crescută față de antigenul alimentar, fiind secretate în exces de organism ca urmare a ingestiei antigenului sensibilizant și sunt responsabile de declanșarea răspunsului alergic imediat la indivizii susceptibili.

Alergiile IgE - mediate sunt reprezentate de hipersensibilitatea imediată ca răspuns la administrarea orală a alergenului alimentar (proteinele din lapte, alune, nuci, grâu, ouă, soia, pește, fructe de mare, etc.) și sindromul alergiei orale.

 

Alergiile mediate non - IgE

Spre deosebire de alergiile alimentare mediate de anticorpii IgE, au fost raportate o serie de simptome gastrointestinale la câteva ore de la ingestia alergenului responsabil de apariția reacțiilor adverse (la cel puțin o oră distanță de la ingestie, de regulă după 4 – 28 de ore), numite alergii gastrointestinale induse de proteinele alimentare. Acestea sunt mediate de imunitatea celulară sau de o asociere între imunitatea umorală (secreția de anticorpi IgE) și cea celulară (producția de citokine proinflamatorii de către celulele imune ca răspuns la antigenul alimentar specific).

Printre cele mai comune simptome observate se numără:

• vărsăturile;

• diareea;

• constipația;

• prezența mucusului/ sângelui în scaun;

• refluxul gastro-esofagian;

• eritem perianal;

• colici abdominale la sugari;

• anorexie/ aversiune față de ingestia alimentelor cauzată de dificultăți de înghițire;

• durere abdominală de tip colicativ;

• falimentul creșterii asociat cu unul dintre manifestările enumerate anterior.
  
  

Au fost identificate mai multe entități clinice ale alergiilor gastrointestinale:

• enterocolita indusă de proteinele alimentare;

• proctocolita alergică;

• enteropatia indusă de proteinele din alimente;

• boala celiacă;

• tulburările gastrointestinale eozinofilice.

Dintre acestea, primele 3 sunt specifice vârstei sugarilor, iar următoarele sunt frecvent diagnosticate în rândul copiilor, chiar și la adulți. Cu excepția tulburărilor gastrointestinale eozinofilice, absența anticorpilor specifici din clasa IgE în cadrul determinărilor serologice și lipsa reacției cutanate la testul prick pentru determinarea prezenței anticorpilor IgE, sunt caracteristice.(1)

Proctocolita indusă de proteinele alimentare sau proctita alergică

Proctocolita este o afecțiune alergică non-IgE mediată caracterizată de alterarea integrității mucoaselor colonului și a rectului prin mecanisme inflamatorii specifice, secundară unei reacții imune declanșată de ingestia unor proteine alergene pe un fond predispozant.

Una dintre caracteristicile definitorii o constituie prezența inclusiv la sugarii alăptați exclusiv la sân. Aproximativ 60% dintre cazurile de proctită alergică au fost diagnosticate la sugarii alimentați doar cu lapte matern. Poate să apară și la cei care primesc formule din lapte de vacă sau soia, special concepute pentru nevoile nutriționale ale sugarilor. Simptomele clinice apar de regulă în primele săptămâni sau luni de viață (între 2 zile și 3 luni, practic în primele 6 luni de viață). (2, 5)

Simptomele sunt exclusiv gastrointestinale și cuprind sângerările rectale, deseori asociate cu diaree cu mucus. Hemoragia poate varia de la striuri minore prezente scaun până la sângerări abundente (rectoragii). Starea generală a micuțului nu este afectată și nu sunt înregistrate de regulă pierderi semnificative în greutate la sugar. În unele cazuri pot fi prezente anemia sau hipoalbuminemia determinat de pierderile cronice de sânge prin scaun.

Factorii de risc pentru apariția colitei alergice induse de proteinele alimentare includ imaturitatea sistemului imun, alterarea permeabilității peretelui intestinal, dar și susceptibilitatea genetică în combinație cu sensibilitatea la anumite alimente (lapte, ouă, pește, nuci, soia, grâu, ș.a.).

 

Tratamentul constă în eliminarea temporară proteinelor suspecte din dieta sugarului și/ sau a mamei, fără a întrerupe alăptarea la sân (cel puțin 6 luni de la diagnostic sau în jurul vârstei de 9 - 12 luni). În urma excluderii alergenului alimentar, ameliorarea și chiar dispariția simptomelor va avea loc în primele 48 - 72 de ore. (2)

Sindromul enterocolitic sau enterocolita indusă de proteinele din alimente

Sindromul enterocolitic indus de proteine constituie o alergie non-IgE mediată care se declanșează de regulă în primele 6 luni de viață la sugarii alimentați cu formule din lapte specifice pentru această grupă de vârstă. Nu apare în mod normal la sugarii alimentați cu lapte matern. Simptomul dominant este reprezentat de diaree, variind de la scaune frecvente cu consistența modificată, la diaree lichidă și explozivă.

În mod caracteristic, după 2 - 3 ore de la expunere la proteinele care declanșează reacțiile adverse (debut acut), se instalează vărsături intense și diaree, cu un risc major de deshidratare, paloarea pielii, hipotensiune arterială și o stare de apatie/ somnolență importantă în 15 - 20% dintre cazuri, până la șoc. (1)

Alte simptome prezente la sugar sunt constituite de iritabilitate, distensie abdominală fără o cauză specifică determinată, dificultatea de a câștiga în greutate/ stagnarea curbei ponderale, eventual semne de malabsorbție, în principal proteică (hipoalbuminemie). (2)
Unele surse menționează printre manifestăriu și diareea cu sânge, asociată cu anemie.

Termenul de „enterocolită” este utilizat din cauza afectării atât a intestinului subțire, dar și a intestinului gros. Simptomele sunt similare celor de enteropatie indusă de proteinele alimentare, mult mai severe însă.

Tratamentul constă în excluderea agentului cauzal, reprezentat cel mai frecvent de proteinele din laptele de vacă. Manifestările enterocolitei au fost asociate însă și cu proteinele din soia (formulele din lapte de soia), dar și cu cele prezente în alimentele solide administrate în cadrul procesului de diversificare: ouă, leguminoase, ovăz,  orez, orz, cartofi, dovlecel, pește, miel, pui și curcan, mazăre, banane, porumb, suc de portocale. (2, 4)

În unele cazuri s-a raportat polisensibilitate la mai multe alergene alimentare (de exemplu, 50% dintre sugarii sensibili la proteinele din lapte manifestă reacții adverse și la proteinele din soia). (2)

Având în vedere tabloul clinic acut și zgomotos, se percepe un risc crescut pentru dezhidratare și complicațiile asociate, care pot fi fatale la sugarul susceptibil. Prin urmare, reechilibrarea hidroelectrolitică asociată tratamentului dietetic este necesară, sub supravegherea și la recomandarea medicului pediatru.

Ulterior se pot lua în considerare anumite terapii farmacologice, însă cea mai importantă pe termen lung este educarea aparținătorilor în vederea prevenției reinstalării simptomelor prin excluderea totală a alergenului cauzal din dietă, dar și prin limitarea situațiilor care presupun ingestia accidentală (se vor citit cu atenție etichetele nutriționale, prospectul unor medicamente în vederea identificării alergenului, spălarea mâinilor, a suprafețelor, a recipientelor și ustensilelor pentru gătit în cazul contactului acestora cu agentul cauzal, ș.a.).

Evoluția naturală a afecțiunii tinde spre rezoluție (vindecare). La sugarii sensibili la proteinele din laptele de vacă toleranța se poate instala până la împlinirea vârstei de un an, în timp ce în cazul în care alergenul este reprezentat de proteinele din pește, pui sau orez, afecțiunea ar putea persista și în decursul micii copilării. 

Enteropatia indusă de proteinele alimentare

Enteropatia indusă de proteinele din alimente este o afecțiune alergică mediată non-IgE care se poate instala în primii doi ani de viață, însă în majoritatea cazurilor simptomele apar la sugari înainte de a împlini 12 luni.

Principalele manifestări sunt reprezentate de diaree și de vărsături la sugar, într-un interval de căteva săptămâni consecutive expunerii la agentul cauzal. Cea mai frecventă complicație întâlnită este sindromul de malabsorbție determinat de afectarea integrității mucoasei intestinale, manifestat prin anemie prin carență de fier, deficit de vitamina K și hipoproteinemie (valori scăzute ale proteinelor plasmatice), care ar putea altera creșterea în greutate și în înălțime a sugarului. Cei mai mulți dintre aceștia prezintă concomitent intoleranță la lactoză și steatoree, definită prin prezența grăsimilor nedigerate în scaun ca urmare a malabsorbției lipidelor.

Cel mai frecvent incriminat factor cauzal este reprezentat de laptele de vacă, însă unele simptome au fost atribuite proteinelor prezente în soia, carnea de pui, în orez, ou și pește.

Tratamentul dietetic constă în excluderea totală a alergenului responsabil de declanșarea reacțiilor aalergice. În cazul sensibilității la proteinele laptelui de vacă este indicață înlocuirea acestor formule cu hidrolizate proteice extensive sau formule din lapte de soia. În cazul celor din urmă se recomandă administrarea cu precauție deoarece 15% dintre sugari manifestă reacții adverse încrucișate la proteinele din soia. În situația în care după 2 - 4 săptămâni de la introducerea formulelor extensiv hidrolizate simptomele peristă se va lua în considerare administrarea soluțiilor de aminoacizi. (1, 2)
În acest scop consultați medicul pediatru și/sau specialistul alergolog/imunolog pentru a lua o decizie informată, adecvată în vederea alimentației la sugar. (1)

Simptomatologia este asemănătoare bolii celiace, însă în cazul enteropatiei induse de proteinele alimentare, datorită caracterului limitant, aceasta tinde spre rezoluție în jurul vârstei de doi ani și nu presupune riscuri pentru malignizarea (persistența) leziunilor intestinale după vindecare.

Boala celiacă sau enteropatia glutenică

Boala celiacă sau celiachia reprezintă o afecțiune autoimună mediată non-IgE manifestă în principal la persoanele susceptibile din punct de vedere genetic. Factorul cauzal al celiachiei îl constituie glutenul prezent în principal în grâu sub denumirea de gliadină, secară (secalină), orz (hordeină) și ovăz (toxicitatea aveninelor din ovăz este controversată însă în ceea ce privește declanșarea simptomelor bolii celiace). (6, 7)

Carcateristicile principale ale acestei patologii constau în:

• prezența anticorpilor specifici (90% dintre cazuri), cum sunt anticorpii antireticulină, antigliadină, antiendomisium și anticorpiiantitransglutaminază și/sau
• prezența haplotipurilor genetice HLA-DQ2/ DQ8 și/sau
• simptomele enteropatiei glutenice și ale complicațiilor asociate, implicit leziunile intestinale caracteristice bolii celiace.
  

Simptomele principale sunt reprezentate de malabsorbție, diaree cronică, steatoree, distensie abdominală, flatulență, falimentul creșterii la sugari și copiii mici, pierdere în greutate la copiii mari și la adulți, cu multiple complicații pe termen lung în absența unui management nutrițional adecvat (rahitism, deficit de vitamina A, vitamina K, alterarea dentiției, retardul de creștere, ș.a.). (3)

Terapia nutrițională constă în eliminarea totală a glutenului din dietă. Printre alimentele care trebuie evitate se numără: cerealele (grâul,orzul, ovăzul, triticalele, secare, couscous-ul) și derivatele acestora (făină, fulgi, tărâțe, griș, germeni din grâu, ulei din germeni de grâu, bulgur, ș.a.), fulgii de ovăz care nu sunt etichetați „fără gluten”/ „gluten-free”, extractele din cereale (amidonul din grâu, malțul, extractul din malț, aromele de malț).

Pentru a asigura un aport nutritiv optim persoanelor care suferă de celiachie există o seamă de alternative alimentare pentru restricțiile enumerate anterior: cerealele și făinurile etichetate „fără gluten”/ „gluten-free”, orezul, năutul, meiul, hrișca, amarantul,quinoa, sorgul, soia și făina obținută din acestea, făina de migdale, făina de in, tapioca, fasolea roșie, fasolea fava (gătită), lupinul, mazărea, cartofii și amidonul din cartofi, ș.a.

În dietoterapia celiachiei, una dintre cele mai importante etape o constituie educarea aparținătorilor cu privire la citirea etichetelor pentru identificarea produselor care conțin gluten sau urme de gluten. Etichetele nutriționale trebuie citite indiferent dacă anterior produsele au fost consumate fără probleme. Un alt aspect important îl constituie evitarea contaminării accidentale cu gluten a alimentelor destinate bolnavilor de celiachie, astfel, produsele care conțin gluten vor fi păstrate separat, iar suprafețele, ustensilele și recipientele care au intrat în contact cu agentul cauzal vor fi atent spălate, ș.a.

Având în vedere că aceasta este o patologie permanentă, manifestă pe toată durata vieții, educarea și responsabilizarea micuților cu celiachie de la vârste fragede, dar și a persoanelor care au frecvent contact cu aceștia este esențială. 

Tulburări gastrointestinale eozinofilice

Reacțiile mixte mediate IgE și non-IgE cuprind tulburările gastrointestinale eozinofilice:

• Gastroenterita (gastrita/ enterita) eozinofilică;
• Colita eozinofilică;
• Esofagita eozinofilică alergică.
  
  

Aceste tulburări sunt caracterizate prin prezența infiltratelor eozinofilice la nivelul straturilor mucoase și/sau musculare ale peretelui gastrointestinal, asociate postprandial cu următoarele simptome: greață și vărsături care pot conține striuri de mucus, dureri abdominale, diaree și ocazional statoree (prezența grăsimilor nedigerate în scaun), falimentul creșterii la sugarii mici. (1, 3)

Printre alimentele incriminate se numără: laptele de vacă, soia, arahidele, ouăle, ș.a. Au fost raportate astfel de reacții și în cazul alergenilor inhalatori. (3)

Mai pot fi prezente și manifestări precum anorexia, disfagia și simptome asemănătoare refluxului gastroesofagian (regurgitații și vârsături recurente, simptome respiratorii care pot include tusea seacă, chinuitoare și respirația șuierătoare).

Deși dieta de eliminare a alergenului este esențială, aceasta nu este suficientă pentru controlul simptomelor, fiind necesară în acest sens și tratamentul farmacologic. În acest sens este recomandat să fie consultat medicul pediatru și/sau specialistul alergolog/ imunolog pentru stabilirea unei conduite terapeutice personalizate și adecvate pentru sugar.

Alte reacții imune la proteinele alimentare cu localizare extradigestivă

Alergiile mediate non-IgE afectează în special mucoasa tractului gastrointestinal, drept urmare simptomatologie dominantă este reprezentată la acest nivel. Cu toate acestea au mai fost identificate reacții adverse la proteinele alimentare cutanate și respiratorii cunoscute sub denumirea de dermatita herpetiformă*, respectiv sindromul Heiner**.

Tratamentul alergiilor gastrointestinale alimentare

Cea mai sigură metodă de tratament și prevenție a apariției reacțiilor alergice adverse o constituie eliminarea din dietă a alergenului alimentar responsabil de apariția simptomatologiei.

În acest scop se recomandă consultarea specialistului alergolog/ imunolog în vederea obținerii unui diagnostic de certitudine de alergie gastrointestinală și ulterior pentru identificarea corectă a antigenului și evitarea restricțiile dietetice inutile.

În funcție de alergen se va evita expunerea la anumite alimente, în mod asemănător alergiilor alimentare IgE mediate. Mai multe informații puteți găsi în următoarele articole:

Alergia la proteinele laptelui de vacă
Alergia la proteinele din soia
Alergia la proteinele din nuci și arahide
Alergia la proteinele din ou
Alergia la proteinele din pește și/sau fructe de mare
Alergia la proteinele din grâu

În unele situații, cum este cazul tulburărilor gastrointestinale eozinofilice și al sindromului enterocolitic indus de proteinele alimentare, trebuie luată în considerare și restricția alimentară în ceea ce privește orezul, carnea de pui, de vită și/sau porc, porumbul, cartoful și în situații rare unele fructe sau legume. (1)