Astmul bronșic la copil

Astmul bronșic este o afecțiune cronică pulmonară caracterizată de procesul inflamator al căilor respiratorii. Aceasta reprezintă una dintre afecțiunile cronice, cel mai frecvent întâlnită în rândul copiilor. Debutul afecțiunii poate interesa orice categorie de vârstă.

Astmul bronșic este individualizat prin expunerea la anumiți factori declanșatori, care vor predispune copilul la apariția crizelor astmatice, episoade acute de intensificare a simptomelor, cu accentuarea inflamației la nivelul căilor aerifere. Modificările specifice declanșării sunt reprezentate de inflamarea epiteliului respirator, secreția excesivă de mucus la acest nivel și constricția peretelui muscular. Acest cumul de fenomene patologice va determina apariția wheezingului specific afecțiunii, precum și episoade de tuse și dispnee (tulburări respiratorii).

Important de reținut este că această afecțiune poate deveni amenințătoare de viață, în cazul în care nu este acordată o atenție deosebită managementului de control al pacientului astmatic, cu administrarea medicației corespunzătoare și evitarea pe cât posibil a factorilor declanșatori. [5, 7, 8]

Cauze și factori de risc

Factorii incriminați în dezvoltarea acestei afecțiuni sunt reprezentați atât de factorii genetici, cât și de cei de mediu, numiți factori declanșatori sau trigger care determină răspunsul imun al organismului, în momentul interacțiunii. Astmul deține astfel, o componentă genetică, condiționând posibila apariție a afecțiunii la copiii a căror părinți prezintă boala.

De asemenea, este cunoscut faptul că astmul bronșic este mai frecvent întâlnit în rândul copiilor mici, cu un raport mai crescut al sexului masculin față de cel feminin, însă odată ajunși la pubertate, copiii de sex feminin sunt mai predispuși la dezvoltarea acestei patologii.

Stimulii favorizanți declanșării acestui răspuns imun sunt reprezentați, în principal, de:

• infecțiile respiratorii virale și bacteriene;
• aerul rece și umiditatea crescută;
• expunerea la fumul de țigară;
• poluarea ambientală sau de mediu;
• factori emoționali puternici (anxietate, stres);
• exercițiul fizic;
• alergenii (polen, mucegai, praf, puf).

Starea astmatică și alergiile adesea coexistă, rezultând, în acest fel, apariția astmului bronșic pe fond alergic. Copiii expuși la factorii trigger care prezintă și un substrat alergic, prin inhalare, vor dezvolta un răspuns imun puternic, al cărui prodrom constă în lăcrimare, strănut sau secreții nazale apoase (rinoree).

Un alt aspect important al dezvoltării astmului bronșic vizează infecțiile respiratorii. Virusul sincițial respirator este adesea asociat cu apariția astmului bronșic în rândul sugarilor, spre deosebire de infecțiile respiratorii cauzate de rinovirusuri care nu sunt cunoscute pentru apariția afecțiunii, ci pentru înrăutățirea simptomatologiei unui pacient astmatic, cu declanșarea crizei de astm.
Un studiu clinic publicat în martie 2016, în cadrul European Respiratory Society conturează ideea că apariția astmului bronșic în copilărie prezintă o deosebită asociere cu frecvența episoadelor de infecție de tract respirator inferior în rândul copiilor mici și nu doar prezența factorilor trigger virali.

Asocierea astmului bronșic cu refluxul gastro-esofagian este adesea întâlnită, însă managementul de control corespunzător al astmului nu influențeaza printr-o amelioare sau exacerbare simptomatologia specifică refluxului gastro-esofagian, neexistând astfel o corelare certă de cauză a celor două.
Astmul indus de anumite medicamente, în special aspirina, este o afecțiune a cărei apariție precede, în cele mai multe cazuri, o infecție virală. Manifestarea este tipică, reprezentată de crize astmatice, sinuzite, congestie nazală. [4, 6, 8]

Anatomie și fiziopatologie

Patologia astmatică interesează aparatul respirator la nivelul căruia facilitarea unui proces respirator adecvat nu este posibilă. Din punct de vedere fiziopatologic, acest aspect este cauzat de către următorii factori: inflamație, hiperreactivitate bronșică și bronhoconstricție.

În momentul inspirului, aerul parcurge inițial căile respiratorii superioare (cavitate nazală, faringe), progresiv ajungând până la nivelul bronhiilor, bronhiolelor și sacilor alveolari, unde este realizat schimbul de gaze (oxigen și dioxid de carbon). Astfel, starea astmatică este determinată de modificările patologice realizate la acest nivel, în momentul stimulării celulare de către alergeni sau alți factori trigger.

Inflamarea căilor respiratorii reprezintă elementul specific declanșării episoadelor de astm. Gradul de inflamație variază de la un pacient la altul, însă procesul inflamator este prezent în toate cazurile precedate de un episod acut, persistând o perioadă de aproximativ câteva săptămâni.
Inflamația căilor aerifere este caracterizată de eliberarea anumitor mediatori specifici (histamină, leucotriene), care vor determina formarea unui infiltrat inflamator la nivelul epiteliului căilor respiratorii, cu apariția excesivă a mucusului și diminuarea lumenului bronșic.
O altă caracteristică importantă a acestei afecțiuni cronice implică hiperreactivitatea bronșică, definită drept un răspuns senzitiv al căilor respiratorii, declanșat de stimuli diverși: agenți microbieni, alergeni, factori iritanți, aer rece. În acest caz, producția excesivă de mucus, edemul inflamator și stimularea căilor aerifere pot genera criza astmatică.

Obstrucția bronhiilor este un alt proces implicat în patologia astmului bronșic. Acest fenomen denumit bronhospasm este cauzat în principal de îngustarea peretelui muscular al căilor respiratorii, realizând diminuarea lumenelor bronșice.
Important de reținut este faptul că administrarea medicației inhalatorii specifice prezintă o eficiență crescută a reversibilității bronhospamului generat în cadrul procesului inflamator. [1, 4]

Semne și simptome

Tabloul clinic caracteristic astmului bronșic este conturat de următoarele simptome majore:

• tuse seacă persistentă, care în majoritatea cazurilor se accentuează în timpul nopții; aceasta poate reprezenta primul sau unicul simptom al afecțiunii; în plus, episoadele tusigene nocturne în cazul unui pacient astmatic pot indica un control precar al afecțiunii;
• wheezing (zgomot produs asemenea unui șuierat în timpul respirației);
• constricție toracică, însoțită uneori de durere;
• dispnee, definită drept lipsă de aer;
• transpirații.

Alte semne alarmante asociate sunt reprezentate de:

• ritm rapid al bătăilor inimii (tahicardie);
• cianoză la nivelul patului unghial sau buzelor cauzată de hipoxemie;
• expansiunea toracică, care în momentul expirului nu revine la forma inițială;
• dificultate în timpul suptului, la sugari;
• tendință spre oboseală (fatigabilitate).

Aceste manifestări sunt prezente în timpul exacerbărilor astmului bronșic. Exacerbările reprezintă episoade acute în care simptomatologia tipică este accentuată, indicând un prognostic rezervat în cazul în care nu se intervine medicamentos.
Principalele cauze ale apariției acestor acutizări sunt infecțiile virale ale tractului respirator, alergenii, factorii iritativi, stresul. Episoadele acute pot fi declanșate în orice anotimp al anului, însă s-a observat o preponderență marcată toamna. În acest sens, este extrem de importantă cunoașterea particularităților declanșării crizelor astmatice ale copilului dumneavoastră, cu scopul prevenirii acestora. [4, 5, 6]

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul de astm bronșic al copilului este susținut anamnestic prin examenul clinic realizat de către medicul specialist și confirmat prin intermediul investigațiilor paraclinice, în eventualitatea în care simptomatologia prezentă este relevantă afecțiunii suspectate.

Spirometria reprezintă cel mai important test care evaluează funcția pulmonară. Parametrii ventilației pulmonare prin intermediul spirometriei sunt imposibil de evaluat în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 6 ani, deoarece este necesară urmărirea anumitor instrucțiuni privind obținerea unor rezultate de acuratețe. În acest sens, se impun testele de rezistență la fluxul de aer, în rândul copiilor cu vârsta de 3-6 ani, fiind realizate cu un grad de dificultate extrem de redus, copiii respirând normal și regulat prin intermediul unei piese bucale.

Testele bronhomotorii realizate în cadrul spirometriei sunt utilizate frecvent, cu scopul evidențierii existenței hiperreactivității bronșice. Aceste teste necesită administrarea medicației bronhodilatatoare (albuterol) sau bronhoconstrictoare (histamină, metacolină) .
Prin urmare, diagnosticul de astm bronșic este susținut în cazul în care va fi decelată dezobstrucția căilor aerifere, prin modificarea parametrilor post administrare de medicație bronhodilatatoare.

Spirometria bazată pe administrarea de bronhoconstrictoare va confirma diagnosticul în cazul în care rezistența la fluxul de aer va crește, aspect cunoscut doar în rândul pacienților astmatici.
De asemenea, testele funcționale pulmonare necesare vor determina și gradul de severitate al afecțiunii.
Alte investigații necesare vizează atopia, iar în acest sens sunt realizate testele alergice cutanate sau sanguine.

Efectuarea diagnosticului diferențial reprezintă un prim pas important în rândul nou-născuților și sugarilor, care pot prezenta simptome caracteristice astmului bronșic, dar care sunt atribuite unui alt tip de afecțiune.

Afecțiunile care pot prezenta simptome asemănătoare sunt:

• pneumonia;
• infecțiile de tract respirator superior;
• epiglotita;
• bronșita;
• bronșiectaziile;
• refluxul gastro-esofagian;
• inhalarea de corpi străini;
• aspirația lichidelor în timpul suptului sau a alimentelor;
• malformații congenitale. [2, 4, 5]

Tratament

Fiind o patologie cronică, astmul bronșic necesită abordarea corectă a conduitei terapeutice și aplicarea indispensabilă a măsurilor de prevenție, cu evitarea riscului de a declanșa crizele astmatice.

Schema terapeutică prescrisă pacientului astmatic, doar de către medicul specialist, este realizată în funcție de gradul de severitate al afecțiunii, care va ține cont de următoarele:

• frecvența apariției simptomelor specifice, în cursul unei săptămâni;
• treziri în timpul nopții;
• folosirea medicației de criză;
• limitarea activității fizice de zi cu zi;
• parametrii funcției pulmonare, evaluați în cadrul spirometriei;
• numărul de exacerbări, care realmente identifică riscul.

Un alt criteriu important în alegerea schemei terapeutice a copilului este categoria de vârstă.

Tratamentul pacientului astmatic presupune administrarea a două categorii de medicamente:

• Medicația de salvare, al cărei obiectiv este dezobstrucția căilor aerifere, în momentul apariției crizelor moderate sau severe. Variantele terapeutice sunt reprezentate de: bronhodilatatoarele inhalatorii de scurtă durată (beta-2-agoniști), care reprezintă medicația de primă alegere, corticosteroizii orali (Prednison, Dexametazonă, Hidrocortizon) și anticolinergicele (Ipratropium și Tiotropium). Important de reținut este faptul că administrarea corticoterapiei orale de lungă durată nu este indicată în rândul copiilor, fiind cunoscută pentru efecte adverse severe. Astfel, în cazul în care această categorie este indispensabilă, recomandarea administrării va fii de scurtă durată, aproximativ 5-7 zile.
• Medicația administrată pe termen lung este indispensabilă și vizează reducerea răspunsului inflamator și a riscului de accentuare a simptomatologiei prezente. Din această categorie fac parte: corticosteroizii inhalatori, bronhodilatatoare cu durată lungă, antagoniști de leucotriene, omalizumab, teofiline. Această terapie este recomandată copiilor cu vârsta de 4 ani sau mai mici, care au prezentat mai mult de un episod acut pe an și care prezintă factori de risc adiționali. În cazul copiilor astmatici cu vârsta de 5 ani sau mai mari este indicată administrarea corticoterapiei inhalatorii, iar copiii cu grad crescut de severitate vor necesita, în plus, administrarea bronhodilatatoarelor cu durată lungă sau antagoniști de leucotriene, pe lângă medicația de fond.

Un aspect important de reținut privitor la conduita terapeutică abordată în rândul copiilor care suferă de astm bronșic, este faptul că studiile clinice realizate în cadrul European Respiratory Society, au demonstrat faptul că tratamentul cu Prednisolon are efecte ușor benefice asupra simptomatologiei afecțiunii (episoade tusigine mai puțin frecvente și rinite), însă nu a redus numărul de spitalizări și nu s-a reușit realizarea unei prevenții optime a apariției episoadelor de wheezing pe termen lung. Astfel, au conchis faptul că, deși efectele sunt înalt benefice pe termen scurt, corticoterapia orală cu Prednisolon nu reprezintă o primă alegere a medicației de control, în cazurile copiilor care prezintă episoade acute de wheezing declanșate în urma infecțiilor virale.

Același studiu indică faptul că terapia cu steroizi sistemici este recomandată doar adolescenților internați în cadrul unității spitalicești, cu un tablou clinic pregnant sugestiv pentru un astm atopic (exemplu: wheezing cauzat de o multitudine de factori trigger, eczemă severă sau istoric familial de astm alergic) sau pacienților cu simptomatologie pronunțată fără răspuns la bronhodilatatoarele de primă intenție.

Modalitatea de administrare a medicației în cazul copiilor astmatici este asemănătoare cu cea a adultului, fiind în cele mai multe cazuri sub formă inhalatorie (nebulizare sau dispozitive inhalatorii cu doză presurizată) deoarece modul de acțiune este rapid, iar apariția efectelor secundare, extrem de redusă. [4, 5, 6]

Recomandări și prevenție

Cel mai important pas executat privind managementul de control al astmului bronșic este reprezentat de cunoașterea factorilor declanșatori și respectarea măsurilor de prevenție.

Alergiile alimentare prezintă un risc important în declanșarea simptomatologiei specifice astmatice sau a unei rinite alergice, dar pot fi caracterizate și de simptome necaracteristice astmului bronșic alergic, precum dermatita atopică. În cazul în care componenta genetică a astmul bronșic este cunoscută în familia dumneavoastră, este recomandat să introduceți treptat în alimentația bebelușului, alimentele cu potențial alergic crescut (produse lactate, alune, ouă, pește sau fructe de mare), cu observarea apariției posibilelor simptome.

Expunerea la fumul de țigară reprezintă un factor declanșator important în apariția crizelor astmatice, astfel evitarea inhalării trebuie inițiată atât în timpul sarcinii, cât și după.

Alți factori potențial declanșatori sau cauzatori care trebuie pe cât posibil evitați sunt alergenii externi (poluarea aerului, polenul), umiditatea crescută, praful, animalele purtătoare de alergeni diverși (în special pisicile).

Important de reținut este faptul că alăptarea de la naștere până la vârsta de cel puțin 4-6 luni, s-a dovedit a fi semnificativ benefică, prin reducerea apariției infecțiilor respiratorii, care sunt factori specifici declanșatori ai crizelor astmatice, precum și prin îmbunătățirea sistemului imunitar al copilului dumneavoastră. [3, 4, 5]