Tulburările de somn la copii

Tulburările de somn pot fi definite ca evenimente ce determină modificări ale tiparului de somn şi ale obiceiurilor legate de somn. Aceste tulburări sunt corelate cu afectarea dezvoltării neurocognitive şi psihosociale a copilului.

Se consideră că aproximativ 1/3 dintre copii suferă de tulburări de somn. Disfuncţiile somnului normal al copilului conduc, de regulă, la manifestări similare ADHD-ului: tulburări de atenţie, hiperactivitate şi nelinişte. De asemenea, netratate, tulburările de somn ajung să reprezinte un factor de stres şi pentru familie.

În cadrul tulburărilor de somn sunt incluse:

• sindromul de apnee în somn;
• tulburările somnului REM;
• sindromul picioarelor neliniştite;
• paralizia în somn;
• hipersomnia;
• enurezisul nocturn;
• insomnia comportamentală;
• narcolepsia;
• somnambulismul;
• coşmarurile;
• sindromul fazei de somn întârziată.

Dintre toate, cele mai comune sunt: sindromul de apnee în somn, somnambulismul, coşmarurile, sindromul picioarelor neliniştite şi insomnia comportamentală. Aceste afecţiuni vor fi prezentate mai pe larg în cadrul articolului. [1], [2], [3], [4]

Cauze şi factori de risc

Cauzele generale ale tulburărilor de somn sunt:

• afecţiuni neurologice, psihiatrice şi de dezvoltare;
• afecţiuni ce implică mediul familial şi şcolar;
• sindromul de apnee în somn;
• sindromul picioarelor neliniştite;
• modificarea orarului de somn sau somnul după-amiaza.

În categoria factorilor de risc generali pentru declanşarea tulburărilor de somn pot fi trecuţi:

• abuzul de substanţe;
• petrecerea unui număr crescut de ore în faţa televizorului, la jocurile video, cu telefonul mobil;
• nevoi sociale şi şcolare aparte;
• agenţi stresori legaţi de familie;
• debutul pubertăţii.

Sindromul de apnee în somn

Cauzele cele mai comune de producere a sindromului de apnee în somn sunt hipertrofia amigdaliană sau obezitatea.

Printre factorii de risc se numără:

• obezitatea;
• modificările conformaţiei faciale (macroglosie, retrognaţie, micrognaţie, deviaţii de sept nazal);
• sindromul Down sau sindromul Prader-Willi prin modificările tipice ale conformaţiei faciale ce însoţesc aceste boli genetice;
• tulburările neurologice;
• slăbiciunea musculară;
• despicătura de palat (cerul gurii).

Coşmarurile

Coşmarurile sunt vise neplăcute care apar la intrarea în somn, în timpul somnului sau la trezire. Se clasifică în funcţie de stadiul de somn.

În geneza coşmarurilor sunt implicate structuri cerebrale ca: amigdala, cortexul prefrontal medial, hipocampul, nucleul cingulat anterior. Coşmarurile sunt elemente normale ale dezvoltării sistemului nervos central al copilului, însă sunt legate şi de evenimente stresoare reprezentate în principal de sentimente de frică consolidate (frica de străini, diverse fobii specifice) sau de stresul familial (anxietatea parentală sau conflictele intrafamiliale).

Sindromul picioarelor neliniştite

Sindromul picioarelor neliniştite reprezintă o tulburare neurologică cu efecte importante asupra sănătăţii şi asupra calităţii vieţii copilului, având o incidenţă mai crescută în rândul fetelor. După cum îi spune şi numele, se asociază cu nevoia inconştientă de mişcare a membrelor inferioare.

Literatura de specialitate oferă o importanţă aparte scăderii nivelului de fier la nivel cerebral pentru declanşarea bolii. De asemenea, nivelurile anormale de dopamină au fost incriminate în producerea acesteia. Nu în ultimul rând, factorul genetic pare a fi responsabil de transmiterea familială a afecţiunii, genele implicate fiind: MEIS1, BTBD9, MAP2K5 şi PTPRD.

Somnambulismul

Somnambulismul (mersul în somn) este corelat cu privarea cronică de somn şi poate fi precipitat de tulburările respiratorii. Asociat acestuia poate apărea vorbitul lipsit de sens. Somnambulismul apare în perioadele mijlocii ale copilăriei şi în adolescenţa timpurie (15% dintre copiii cu vârste între 4-14 ani).

Somnambulismul poate fi o tulburare de somn de sine stătătoare sau se poate asocia altor afecţiuni. Cauzele sunt: ereditare (boala poate apărea în cadrul familiei); insomniile sau oboseala marcată; somnul întrerupt sau ineficient; febra; urmarea anumitor tratamente medicamentoase; stresul; anxietatea; modificări ce ţin de locul dedicat somnului.

Insomnia comportamentală

Este descrisă ca dificultatea repetată de iniţiere, menţinere, consolidare a somnului, ce apare indiferent de timpul de somn necesar vârstei sau oportunităţii de a adormi. De regulă, nu este asociată vreunei patologii.

Insomnia comportamentală este provocată de: stresul şcolar şi familial; comportamentele învăţate pentru atragerea atenţiei părinţilor; consumul de produse care conțin cafeină sau alte stimulante; efectele adverse ale unor medicamente (antidepresive, corticosteroizi, medicaţia pentru tratarea ADHD); factori de mediu (gălăgia, senzaţia de frig/cald, luminozitatea camerei).

Pe lângă afecţiunile deja menţionate, trezirile nocturne repetate mai pot apărea şi din cauza:

• anxietăţii de separaţie;
• pijamalelor inconfortabile;
• alergiilor sau sensibilităţii la anumite medicamente;
• refluxului gastro-esofagian;
• colicilor;
• durerilor provocate de: otite, acumularea gazelor intestinale sau a creşterii dinţilor;
• mâncărimilor;
• infecţiilor tractului urinar;
• disconfortului provocat de febră, foame sau de udarea scutecului. [1], [4], [5], [6]

Anatomie şi fiziologie

Pentru o mai bună înţelegere a tulburărilor de somn este necesar să fie prezentate câteva detalii legate de structura normală (fiziologică) a somnului. Somnul este compus din două stadii principale: somnul REM (rapid-eye-movement) şi somnul non-REM. Somnul REM implică: mişcările rapide ale globilor oculari, absenţa mişcărilor corpului, apariţia viselor. Stadiul non-REM reprezintă etapa de somn profund. La copil, ciclurile de somn se succed o dată la 50-60 de minute.

Pentru un copil somnul normal este descris prin:

• instalarea acestuia la 15-30 de minute din momentul în care copilul este aşezat în pat;
• trezirea cu uşurinţă dimineaţa;
• menţinerea stării de veghe pe parcursul zilei, fără a fi nevoit să doarmă după-amiaza (aspect valabil după vârsta de 5 ani, până atunci copii au somn de zi). [7], [8]

Semne şi simptome

Simptomele de alarmă care pot trăda o tulburare de somn sunt:

• sforăitul excesiv;
• pauzele în respiraţie sau senzaţia de sufocare;
• enurezisul (pierderile de urină în somn) la copiii mai mari de 6 luni;
• trezirile nocturne multiple;
• dificultăţile de iniţiere a somnului;
• somnul agitat;
• hiperactivitatea;
• mişcările excesive sau comportamentele neobişnuite apărute în timpul somnului;
• declinul performanţelor şcolare;
• somnolenţa excesivă sau somnolenţa diurnă;
• mersul în somn;
• inabilitatea bruscă de a se mişca.

Sindromul de apnee în somn

Simptomele apărute în cadrul acestei patologii constau în:

• sforăit;
• pauze în respiraţie;
• treziri repetate;
• somnolenţă diurnă;
• afectarea capacităţilor de concentrare, memorizare;
• tulburări comportamentale pe parcursul zilei (iritabililitate, hiperactivitate);
• respiraţie pe gură;
• parasomnii (somnambulism, coşmaruri);
• enurezis nocturn (copilul urinează în pat şi există senzaţia de vezică plină).

Enurezisul nocturn poate fi atât un simptom, cât şi o complicaţie a bolii. Este mai frecvent întâlnit la copiii cu apnee în somn, somnul lor fiind de cele mai multe ori neodihnitor. În plus, au un răspuns de trezire diminuat atunci când vezica se umple şi trebuie să meargă la toaletă. Consecinţele enurezisului nocturn sunt reprezentate de: remuşcări, un sentiment profund de vină, iritabilitate şi ruşine.

Somnambulismul

Simptomul principal este mersul în timpul somnului cu amnezia (uitarea) ulterioară a evenimentului. Ochii copilului rămân, de obicei, deschişi, cu toate acestea nereuşind să conştientizeze ce se întâmplă în jurul său. Este foarte dificil de trezit şi se poate asocia şi vorbitul în somn, lipsit de sens. Poate determina răniri sau tulburări ale somnului celorlalţi membri ai familiei.

Coşmarurile

De regulă, coşmarurile apar în timpul somnului REM şi trezesc imediat copilul, acesta putându-şi aminti detalii legate de conţinutul coşmarului. Dacă apar în somnul non-REM, debutează în primele ore de somn şi se manifestă prin treziri confuzionale, imagini terifiante şi somnambulism.

Sindromul picioarelor neliniştite

Dintre semnele şi simptomele acestuia se pot menţiona:

• nevoia necontrolată de a mişca picioarele, ce se amplifică în repaus sau atunci când copilul stă întins;
• nevoia este diminuată prin mişcarea totală sau parţială a membrelor inferioare;
• nevoia se instalează mai curând noaptea sau spre seară;
• apriţia senzaţiilor ciudate la nivelul picioarelor (în perioadele de repaus şi înainte de somn).

Insomnia comportamentală

Principalele manifestări ale acesteia sunt: rezistenţa faţă de mersul la culcare, întârzierea adormirii şi trezirile nocturne frecvente. [1], [3], [4], [7], [9]

Diagnostic

Diagnosticul tulburărilor de somn se face de către medicul de familie sau de către medicul pediatru în urma unui examen fizic amănunţit şi a colectării unui istoric detaliat atât de la copil, cât şi de la familia acestuia. Clinicianul poate cere informaţii despre: mediul familial, mediul şcolar, mediul în care acesta se odihneşte şi despre reuşitele şcolare ale copilului, agenţi stresori recent instalaţi, istoricul de somn al acestuia şi eventualele boli asociate. De asemenea, trebuie să excludă posibilele întârzieri de dezvoltare şi tulburările cognitive. Dacă este necesar, se pot recomanda consulturi la medici specialişti în neurologie pediatrică, psihiatria copilului şi a adolescentului, pneumologie pediatrică, otorinolaringologie pediatrică (O.R.L.) sau la psihologul clinician.

Examenul clinic presupune: calcularea indicelui de masă corporală, circumferinţei taliei, măsurarea tensiunii arteriale. În privinţa examenelor clinice, pe lângă analizele de rutină se va cere şi măsurarea nivelului de fier din sânge. Imagistic, se poate recurge şi la radiografie pentru evidenţierea polipilor de la nivelul căilor respiratorii. Polisomnografia reprezintă metoda de elecţie pentru diagnosticul sindromului de apnee în somn. Menţinerea unui jurnal de somn de către părinte îl va ajuta pe clinician să descopere care sunt adevăratele probleme în privinţa tulburărilor de somn. În plus, acesta poate evidenţia variabilitatea zilnică a tiparului de somn. În jurnal vor fi notate:

• momentul trezirii;
• ora de mers la culcare;
• durata somnului, seara, după-amiaza şi peste zi;
• metoda folosită pentru a culca copilul şi dificultăţile apărute;
• momentul şi durata trezilor nocturne;
• ce metode s-au aplicat în cazul trezirilor nocturne şi ce eficienţă au avut.

Chestionarul BEARS este un alt instrument psihologic menit să identifice rezistenţa de a merge la culcare sau în vederea întârzierilor apărute în procesul de adormire; somnolenţă diurnă excesivă; treziri repetate pe timpul nopţii; tipul, regularitatea şi durata somnului; sforăitul şi alte simptome. [1], [2], [4], [5], [10]

Tratament

Sindromul de apnee în somn

În formele moderate, pe lângă scăderea în greutate şi extirparea formaţiunilor adenoide care generează reducerea capacităţii respiratorii, se mai pot asocia corticosteroizi intranazali şi antagonişti de receptori pentru leucotriene (montelukast). În cazul în care apneea asociază enurezis nocturn, tratamentul acestuia implică:

• regimul igieno-dietetic: restricţia lichidiană parţială după ora 18:00 şi antrenament pentru a merge la toaletă odată cu umplerea vezicii urinare;
• medicaţie menită să scadă nevoia de a urina noaptea (desmopresină, oxibutinină).

Somnambulismul

Tratamentul constă în recurgerea la tehnici de relaxare, închiderea uşilor şi a ferestrelor şi îndepărtarea unor obiecte posibil vătămătoare. În cazurile grave se pot introduce în tratamentul copilului benzodiazepine.

Coşmarurile

Câteva dintre strategiile pentru reducerea frecvenţei acestora sunt: terapia cognitiv-comportamentală, relaxarea musculară progresivă, imageria dirijată.

Sindromul picioarelor neliniştite

Pentru tratarea acestei boli se recomandă începerea unei terapii cu fier la care să se asocieze şi vitamina C.

Insomniile comportamentale

În linii mari, tratamentul prevede: îmbunătăţirea igienei somnului, terapii de relaxare şi administrarea de melatonină. Metodele cognitive sunt mult mai eficiente decât cele medicamentoase, însă, dacă medicaţia este necesară, se poate discuta cu medicul despre prescrierea melatoninei. Aceasta trebuie să fie administrată cu 2-3 ore înainte de culcare şi trebuie să i se asocieze expunerea la lumină puternică dimineaţa, circa 15-20 de minute. Terapiile comportamentale îşi propun să-l ajute pe copil să-şi inducă singur starea de somn şi să suplimenteze calitatea acestuia.

Astfel, pentru reducerea hiperexcitabilităţii produse de venirea orei de culcare, în cazul copiilor mai mari se recomandă: strategiile cognitive, igiena somnului, tehnicile de relaxare (relaxare musculară progresivă, imagerie dirijată), controlul stimulilor, tehnici de psihoterapie cognitiv-comportamentală (oprirea gândurilor intruzive, creşterea gândirii pozitive, utilizarea unui jurnal în care să fie scrise temerile legate de mersul la culcare).

Cum evoluează aceste tulburări

Somnolenţa la copii, secundară tulburărilor de somn, induce nelinişte psihomotorie şi, concomitent, tulburări ale dispoziţiei, explozii emoţionale şi agresivitate marcată. În plus, cronicizarea afecţiunilor ce produc tulburări de somn va afecta şi capacitatea de gândire a acestora.

Netratate, tulburările de somn pot ducel la complicații - afecţiuni fizice (precum astmul sau obezitatea) şi tulburări psihice (de tipul: depresie, anxietate şi abuz de substanţe).

În privinţa sindromului de apnee în somn, nediagnosticarea la timp şi netratatarea corespunzătoare a acestuia poate determina: tulburări de creştere, enurezis nocturn, ADHD, tulburări comportamentale; reducerea performanţelor şcolare; boli cardiopulmonare.

În egală măsură, s-a constatat că neglijarea sindromului picioarelor neliniştite predispune la depresie şi boli cardiovasculare.  

Dezvoltarea obiceiurilor sănătoase de somn, pentru susţinerea tratamentului medicamentos sau psihologic, presupune implementarea din partea părinţilor a următoarelor tehnici:

• transformarea orei de culcare într-o perioadă specială a zilei respective, în care să petreacă suficient de mult timp alături de copil;
• identificarea momentului ideal în care copilul să meargă la culcare (înainte de a deveni epuizat fizic);
• menţinerea unei rutine zilnice: ora de culcare, ora de trezire, ora meselor, orele de joacă;
• construirea unei rutine plăcute, simple, înainte de somn, care să presupună activităţi nesolicitante;
• asigurarea că activităţile dinaintea somnului pot fi reproduse în diferite medii;
• implicarea copilului în activităţi diverse în timpul zilei, printre care să fie incluse activitaţile fizice şi ieşirea la aer curat;
• folosirea luminii în avantajul copilului: în apropierea orei de somn, lumina trebuie să fie mai slabă, iar ziua, lumina trebuie să fie puternică;
• recompensarea copilului pentru fiecare reuşită.

Alte tehnici, ce pot fi utile pentru trezirile din timpul nopţii din insomnia comportamentală, sunt:

• trezirea programată: presupune identificarea orei la care se trezeşte şi trezirea copilului cu 15-60 de minute înainte de acest moment (odată cu trecerea timpului, trezirea la ora respectivă va dispărea);
• oferirea posibilităţii copilului să doarmă în aceeaşi cameră cu fratele său sau cu sora sa (ameliorarea sentimentului de singurătate);
• în situaţia coşmarurilor active recurente, trezirea copilului cu 15 minute înainte ca acestea să se declanşeze.

De evitat:

• nu umpleți patul copilului cu jucării;
• nu folosiți trimiterea la somn pe post de pedeapsă: mersul la culcare trebuie să fie o activitate confortabilă, menită să ofere siguranţă;
• nu oferiți copilului produse care conţin cofeină (ciocolată, ceai), chiar şi mâncate dimineaţa pot determina tulburări de somn;
• nu lăsați micuțul să se uite mai mult de 1-2 ore/zi la televizor şi niciodată înainte de culcare;
• îndepărtați din camera copilului televizorul, calculatorul, consolele video;
• evitarea administrării înainte de culcare a medicamentelor cu rol stimulant, a medicaţiei pentru răceală şi a decongestionantelor (unele medicamente pot conţine cofeină). [1], [2], [7], [8], [9], [10]
  

Important de reţinut

• tulburările de somn reprezintă modificări ale tiparului de somn şi ale obiceiurilor legate de acesta;
  
• sunt determinate atât de afecţiuni neurologice, psihiatrice sau de dezvoltare, cât şi de alte boli organice (astm, sindrom de apnee în somn, infecţii, alergii) sau de anumite medicamente;
  
• dintre cele mai frecvente tulburări de somn se pot menţiona: sindromul de apnee în somn, somnambulismul, coşmarurile, sindromul picioarelor neliniştite, insomnia comportamentală;
  
• simptomele de alarmă ale unei posibile tulburări de somn sunt: pauzele în respiraţie, trezirile nocturne multiple, somnul agitat, mersul în somn, somnolenţa diurnă;
  
• diagnosticul se pune, de regulă, pe baza examenului clinic, istoricul afecţiunilor de care suferă copilul şi a unui jurnal de somn;
  
• tratamentul constă în tratarea cauzelor ce produc tulburările de somn, la care se pot asocia diferite metode psihoterapeutice şi tehnici comportamentale.