Șocul anafilactic

Șocul anafilactic reprezintă o situație de urgență care poate deveni amenințătoare de viață în cazul în care tratamentul medicamentos adecvat nu este administrat în momentul următor apariției primelor simptome.

Șocul anafilactic poate fi definit drept „reacția alergică severă care prezintă debut rapid și poate cauza moartea”. (1)

Cauze și factori de risc

Cauzele anafilaxiei sunt multiple, implicând totodată reacțiile alergice apărute în urma:

• ingestiei unor produse alimentare (alune, pește, fructe de mare);
• înțepăturilor de insecte (albina, viespea, furnica de foc);
• administrării de substanțe medicamentoase.

Acest tip de reacții poate cauza efecte atopice minore sau chiar reacții anafilactice severe. În plus, substanțele medicamentoase recomandate în anumite boli pot provoca reacții alergice diverse. Astfel, administrarea substanțelor terapeutice copiilor este indicat a se realiza cu precauție și numai la recomandarea medicului specialist. Printre medicamentele care pot provoca reacții alergice se numără antibioticele și antiinflamatoarele nesteroidiene, medicație care este adesea uzitată. (4)

Reacția anafilactică provocată de ingestia unor produse alimentare este una dintre cele mai comune forme apărute la copiii mici.

Apariția anafilaxiei cauzată de ingestia anumitor produse alimentare (alune, fructe de mare) și predispoziția spre apariția unui tablou clinic accentuat, al cărei simptomatologii prezintă un grad înalt de severitate, poate fi influențată de anumiți factori, printre care se numără:

• vârsta (adolescenții sunt mai predispuși la dezvoltarea unui tablou clinic accentuat);
• antecedentele personale de atopie;
• prezența astmului bronșic. (2)

Semne și simptome

Manifestările caracteristice șocului anafilactic pot interesa sistemul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal, precum și simptome specifice decelate la nivel tegumentar (urticarie).

La copii, manifestările cutanate reprezintă cel mai frecvent tablou clinic (80-90%), fiind urmate de simptomele respiratorii în procent de 60-70%. Manifestările aparatului cardiovascular sunt mai puțin frecvente și pot fi reprezentate de amețeală, hipotensiune, aritmii sau chiar instalarea sincopei. Simptomele gastrointestinale sunt reprezentate de diaree, durere abdominală, greață sau vărsături. Manifestările apărute la nivel tegumentar implică prurit, eritem și angioedem, fiind în majoritatea cazurilor primul indiciu al instalării stării de anafilaxie. Starea generală a copilului se alterează rapid, iar starea de iritabilitate, somnolența sau confuzia pot fi observate ulterior.

De asemenea, o atenție deosebită este necesar a fi acordată simptomelor de natură respiratorie. Afectarea căilor respiratorii este sugerată de bronhospasm și obstrucție, cauzată de edemul laringian și orofaringian, edemațierea feței, buzelor, limbii și a uvulei. Simptomele caracteristice sunt stridorul, wheezing-ul, tusea, dispneea sau tahipneea. (3, 4)

Important de reținut este, însă, faptul că anafilaxia reprezintă o urgență, iar administarea imediată a terapiei țintite este obligatorie. Tabloul clinic prezentat în situația în care o reacție anafilactică este declanșată este suficient pentru a afirma diagnosticul de certitudine și a acționa conform protocolului terapeutic de urgență.

Diagnostic

Criterii clinice de diagnostic

Diagnosticul șocului anafilactic trebuie realizat în primele minute de la instalarea simptomelor și este realizat pe baza următoarelor criterii clinice:

• manifestările cutanate reprezintă în majoritatea cazurilor primul semn al instalării șocului anafilactic; adesea, la copii, acestea sunt consecința reacției alergice a organismului în urma ingestiei unor produse alimentare sau medicamentoase; faza acută este caracterizată de apariția pruritului, eritemului la nivelul tegumentelor sau mucoaselor și a edemului facial, care poate implica atât buzele, cât și uvula și limba; manifestările respiratorii și cardiovasculare pot fi de asemenea decelate în prima fază a debutului;
• simptomele gastrointestinale reprezintă un alt criteriu important de diagnostic, fiind reprezentate în special de crampe abdominale;
• simptomele și semnele care vizează aparatul cardiovascular sunt mai puțin frecvente, însă prezintă o importanță deosebită; hipotensiunea arterială sistolică este manifestarea tipică care în rândul nou-născuților și copiilor variază semnificativ;

Așadar, un aspect important de reținut în stabilirea diagnosticului șocului anafilactic este reprezentat de timpul de apariție a manifestărilor clinice care poate varia de la câteva minute până la câteva ore. Monitorizarea și supravegherea atentă a copilului se impune în primele 4-6 ore de la apariția primelor simptome. Cu toate acestea, pacienții care au dezvoltat un tablou clinic mai sever necesită supraveghere mai îndelungată. În plus, poate fi observată apariția anafilaxiei bifazice, fenomen în care recurența simptomelor poate fi decelată într-un interval de 6 până la 72 ore. (1)

Diagnostic diferențial

Punerea diagnosticului de anafilaxie este realizat adesea pe baza elementelor clinice tipice. Însă, în anumite situații, diagnosticul clinic diferențial reprezintă un pas important. În acest sens, diagnosticul diferențial al anafilaxiei în cazul în care anumite elemente clinice specifice lipsesc, se face cu aspirația de corpi străini în căile respiratorii superioare. Acest fapt este adesea întâlnit la copiii care folosesc în timpul jocului obiecte de dimensiuni mici. Cunoșterea factorilor sau evenimentelor care au precedat simptomele este necesară deoarece acestea pot fi cauza declanșării lor.

Conduita terapeutică și primul ajutor

Șocul anafilactic poate deveni o situație amenințătoare de viață, iar recunoașterea tabloului clinic și acordarea tratamentului de urgență se recomandă a se realiza în cel mai scurt timp posibil. Conduita terapeutică de primă intenție constă în administrarea epinefrinei intramuscular. Epinefrina (adrenalina) are acțiune simpaticomimetică directă prin stimulare alfa-adrenergică și beta-adrenergică. În urma acțiunii alfa-adrenergice crește rezistența vasculară periferică și determină vasoconstricție cu diminuarea simptomelor (prurit și angioedem). Acțiunea beta-1 adrenergică are efecte pozitive asupra inimii (crește inotropismul și cronotropismul), iar efectele beta-2 adrenergice vizează bronhodilatația și diminuarea secreției de mediatori ai inflamației. Așadar, în cazul reacțiilor anafilactice efectele epinefrinei sunt benefice prin acțiunea asupra aparatelor direct implicate: cardiovascular, respirator, precum și asupra țesutului cutanat. După administrare se poate observa rezoluția completă a simptomatologiei. Administrarea epinefrinei este recomandat a se realiza intramuscular la nivelul feței antero-laterale a coapsei. În cazul în care nu este decelată ameliorarea simptomatologiei, repetarea administrării de adrenalină este indicată după 5 minute de la prima administrare. (3)

Conduita terapeutică alternativă în cazul șocului anafilactic este medicația antihistaminică H1 (clorhidrat de difenhidramină, diclorhidrat de cetirizină) și antihistaminicele H2 (clorhidrat de ranitidină), corticosteroizi sau salbutamol. Antagoniștii receptorilor H1 ameliorează simptomele cutanate (eritem, prurit, angioedem), dar nu prezintă un răspuns pozitiv semnificativ asupra aparatului respirator sau cardiovascular. Din acest punct de vedere, antihistaminicele H1 nu sunt considerate medicație de primă intenție. Administrarea medicației antihistaminice se realizează adesea în dublă terapie, agenți antihistaminici H1 în combinație cu agenți antihistaminici H2, aceștia din urmă potențând efectul celor dintâi. Cu toate acestea, în cazul în care simptomele cutanate sunt manifestate fără implicații cardiovasculare sau respiratorii este indicată administrarea de primă intenție a antagoniștilor histaminici. (1, 2)

În situația în care copilul prezintă simptome gastrointestinale (vărsături) este recomandată administrarea clorhidratului de difenhidramină intravenos sau intramuscular, în doză de 1mg/kg corp. Diclorhidratul de cetirizină se indică în situația în care copilul nu prezintă simptome gastrointestinale și se administrează per os.

Important de reținut este faptul că medicația antihistaminică este adesea utilizată în situația în care sunt prezente simptome minore cutanate și nu este recomandat a se utiliza drept medicație de urgență fără administrarea medicației de primă linie.
Medicația bronhodilatatoare, salbutamolul, poate face parte din conduita terapeutică a șocului anafilactic în situația în care copilul prezintă istoric de astm bronșic, iar simptomele caracteristice acestei afecțiuni sunt prezente (bronhospasm, wheezing). (1)
Alegerea tratamentului și administrarea lui trebuie realizate ținând cont de faptul că șocul anafilactic reprezintă o situație care poate deveni amenințătoare de viață în cazul în care nu se intervine imediat.

Important de reținut

Primele simptome și semne ale anafilaxiei la copii sunt reprezentate de manifestăriile cutanate și respiratorii. Recunoașterea acestora în timp util este de o importanță deosebită deoarece adresarea în unitatea de primiri urgențe și acordarea tratamentului adecvat reprezintă o urgență medicală.